Креатинін у крові

Рівень креатиніну в крові є одним із ключових показників діяльності нирок. Що ж є креатинін? Механізм його освіти досить простий. У забезпеченні м'язів необхідною енергією бере участь безліч складних біохімічних сполук, до яких входить креатин. Це азотовмісна карбонова кислота, яка бере активну участь в енергетичному обміні. Креатин утворюється в печінці, потім разом із кровотоком надходить у м'язи, де під впливом ферменту креатинфосфокінази перетворюється на енергію, розпадаючись на метаболіти. Одним із яких і є креатинін.

Синоніми: Сироватковий креатинін, Креатинін сироватки, 1-метилглікоціамідин, метаболіт, Creatinine, Creat, Cre, Blood creatinine, Serum creatinine, Serum Creat

Сам собою креатинін, будучи продуктом розпаду, не представляє для організму ні найменшої користі, тому виводиться з організму через нирки. За деяких захворювань процес його виведення може порушуватися. На рівень вмісту креатиніну в крові впливають також деякі фізіологічні причини.

Креатинін у сироватці крові завжди відносно стабільний, оскільки він утворюється з однаковою швидкістю. У нормі рівень креатиніну визначається переважно обсягом м'язової маси людини: що краще розвинені м'язи, то вище рівень цього метаболіту.

Аналіз крові на креатинін

Найчастіше кількість креатиніну визначається при біохімічному аналізі крові. Рівень його змісту вважається як мкмоль/л (мікромоль на літр), і мг/дл (міліграмах на децилітр). Кров для цього дослідження зазвичай береться із вени.

1. Синтез креатину.Зображення: GeneReviews / NCBI Bookshelf

Показання до аналізу

Найчастіше аналіз на креатинін призначають з метою оцінки фільтраційної функції нирок. Це дослідження також актуальне для тяжких травм та багатьох захворювань різної природи.

• підозра на розвиток ниркової недостатності;
• будь-які захворювання нирок (пієлонефрит, полікістоз, сечокам'яна хвороба, гломерулонефрит);
• сильні травми чи опіки;
• будь-які травми, атрофія або розриви м'язів;
• захворювання ендокринної системи;
• захворювання серцево-судинної системи;
• гострі запальні захворювання;
• сепсис;
• післяопераційний період.

Підготовка до аналізу

Правила підготовки до біохімічного аналізу на визначення креатиніну мало чим відрізняються від стандартів підготовки до будь-якого аналізу крові. Дослідження проводиться з ранку натще (останнє вживання їжі не пізніше 8 годин вечора). За добу до дослідження необхідно:

• уникати нервових стресів;
• обмежити фізичні навантаження;
• не відвідувати сауну;
• не вживати алкоголю;
• не перевищувати звичний обсяг м'ясних страв у раціоні;
• уникати гострого, солоного, смаженого;
• за 1-2 години до дослідження відмовитись від куріння.

Безумовно, ці правила ускладнюють пацієнтові життя, але дотримуватися їх все ж таки необхідно, в іншому випадку результат дослідження буде спотворений, що може стати причиною неправильної постановки діагнозу.

Норма вмісту креатиніну в крові

До 15 років на референсні значення стать не впливає – норма вмісту креатиніну в біохімічному аналізі крові (S-Crea) у цей період змінюється лише залежно від віку. З початком статевого дозрівання гормональна перебудова вносить свої корективи, тому після 15 років референсні значення у чоловіків та жінок змінюються.Для зручності наводимо таблицю.

Причини підвищеного креатиніну

Причини, що викликають підвищений рівень креатиніну в крові пацієнта, можна поділити на фізіологічні та патологічні.

• великий обсяг м'язової маси;
• заняття силовими видами спорту (пауерліфтинг, бодібілдинг, боротьба тощо);
• вживання великої кількості м'ясних страв;
• застосування деяких лікарських засобів (антибіотики тетрациклінового ряду, цефалоспорини, нестероїдні протизапальні засоби).

Голодування впливає рівень креатиніну

Одна з найпоширеніших фізіологічних причин підвищення рівня креатиніну в крові – тривалі голодування. Якщо організм недоотримує необхідного набору амінокислот та поживних речовин, він починає використовувати власну м'язову тканину як джерело живлення. Внаслідок руйнування м'язових волокон і виникає зростання рівня креатиніну. Тому надмірне захоплення голодуванням загрожує розвитком м'язової дистрофії.

• гострі та хронічні захворювання нирок;
• порушення прохідності сечових шляхів;
• захворювання серцево-судинної системи (через порушене кровопостачання страждають нирки);
• надмірна активність щитовидної залози (від надмірного синтезу тиреоїдних гормонів починається процес розпаду у м'язах);
• променева хвороба;
• онкологічні новоутворення;
• розриви, здавлення та інші травми м'язів;
• септичний шок;
• великі опіки;
• ендокринні патології

Причини зниженого креатиніну

Для фахівця зниження рівня креатиніну у сироватці крові має порівняно невисоке діагностичне значення. Причинами можуть стати:

• вагітність (у перші півроку виношування дитини в організмі жінки відбувається перерозподіл кровообігу за рахунок збільшення об'єму судинного русла);
• нестача тваринного білка в раціоні;
• патологічне зниження обсягу м'язової маси (м'язова дистрофія)

Наслідки відхилення креатиніну від норми

Для початку необхідно зрозуміти причину зміни рівня креатиніну у сироватці крові. Якщо відхилення від норми обумовлені фізіологічними причинами, особливого приводу для переживань немає. Однак навіть на деякі фізіологічні особливості все ж таки слід звернути увагу.

Наприклад, якщо вживання в їжу великої кількості м'яса не обумовлено підвищеною потребою білка в організмі (пряма потреба існує у атлетів, для яких білок є важливим компонентом харчування, що забезпечує зростання м'язів), це може призвести до подагри, а також погіршення стану нирок та печінки. . Особливе занепокоєння щодо цього мають викликати такі сприятливі чинники, як уповільнений метаболізм, і навіть супутні захворювання печінки і нирок.

Якщо ж відхилення рівня креатиніну від норми пояснюється будь-якими патологічними причинами, слід своєчасно розпочати комплексне лікування, щоб не допустити посилення захворювання.

Підвищення рівня креатиніну в крові зустрічається у дітей та підлітків як результат активного зростання.

Як зменшити вміст креатиніну в крові

Перше, що слід запам'ятати: самостійне лікування може завдати більше шкоди, ніж користі. Зростання креатиніну в біохімічному аналізі крові дуже часто свідчить про наявність небезпечних захворювань, тому у виборі лікарських препаратів слід довіритися лікарю.

При ураженні нирок або захворюваннях серцево-судинної системи пацієнту пропонують госпіталізацію та лікування на базі стаціонару. Крім лікування основного захворювання, яке спричинило підвищення рівня креатиніну в крові, лікар призначає препарати для нормалізації білкового обміну. Також використовується екстракорпоральна детоксикація – це складна процедура апаратного очищення крові. Найчастіше використовується гемодіаліз: венозну кров пацієнта очищають через складний фільтр (діалізатор), після чого повертають у венозне русло.

Більше овочів та фруктів у раціоні! Правильна дієта допомагає нормалізувати рівень креатиніну. Фото: sommail/freepik.com

Важливим аспектом нормалізації рівня креатиніну є дієта. Від багатьох улюблених страв доведеться відмовитися, але результат того вартий.

Продукти для зниження рівня креатиніну:

• овочі та фрукти (переважно свіжі або відварені);
• кисломолочна продукція (кефір, ряжанка, йогурт);
• гречка;
• вівсянка;
• бурий рис;
• макарони із твердих сортів пшениці;
• житній та висівковий хліб;
• горіхи;
• мед.

Щоб прискорити процес виведення надлишків креатиніну з організму, пийте більше очищеної води – бажано щонайменше 1,5 літрів щодня. Однак слід пам'ятати, що при хворобах нирок кількість рідини на день потрібно обмежувати.

• жирні сорти м'яса, птиці та риби;
• незбиране молоко;
• гострі приправи;
• копченості;
• консервація;
• міцний чай та кава.

Вживання м'яса та яєць слід звести до мінімуму: допускається 2-3 «м'ясні» дні на тиждень. При цьому навіть у такі дні кількість м'яса (а також птиці та риби нежирних сортів) має бути помірною: не більше 150 г м'яса та 1 яйця на день.

Як підвищити вміст креатиніну в крові

Як і у разі підвищення рівня креатиніну, почати слід з усунення причини. Оскільки зниження креатиніну в крові найчастіше пояснюється фізіологічними причинами, слід проаналізувати власний раціон та спосіб життя.

Прихильники лікувального голодування повинні розуміти, що в усьому важливим є здоровий баланс: не слід підривати здоров'я відмовою від необхідних організму речовин.

Знижений креатинін часто зустрічається у спортсменів, харчування яких відповідає рівню фізичних навантажень. Багато атлетів-початківців у спробах наростити м'язову масу діють за принципом «більше – значить краще», вимотуючи себе надмірно важкими тренуваннями і при цьому геть-чисто забуваючи про важливість збалансованого харчування.

Організм потребує не стільки самого креатиніну, що є кінцевим продуктом енергетичного обміну, скільки креатинфосфатом, завдяки якому м'язи забезпечуються необхідною енергією і силою. Саме при розщепленні креатину та креатинфосфату і утворюється креатинін.

Список продуктів, що рекомендуються:

• м'ясо та птиця;
• риба (особливо багаті креатином оселедець, лосось, тунець);
• гарбузове насіння;
• яйця;
• горіхи;
• бобові.

Висновок

Для нормалізації рівня креатиніну в крові важливо розуміти причину, яка спричинила відхилення від норми. Як правило, його підвищений рівень спостерігається при захворюваннях нирок та серцево-судинної системи, тому впливати слід саме на основне захворювання.

Припинення прийому ліків, що спричиняють зниження рівня креатиніну в сироватці крові, має бути узгоджене з лікарем. У переважній більшості випадків важливість терапевтичного ефекту переважує тимчасовий недолік креатину в м'язах.

Джерела

1. А.В. Смирнов// Національні рекомендації. Хронічна хвороба нирок: основні принципи скринінгу, діагностики, профілактики та підходи до лікування
2. Д.Ю. Пушкарь, О.М. Цибін // Лабораторна діагностика в урології
3. T. Bjornsson // Use of Serum Creatinine Concentrations to Determine Renal Function

Креатинін у крові: норма за віком, причини відхилень та додаткові обстеження

Реатинін — це кінцевий продукт метаболізму креатину, сполуки, яка відповідає за нормальну скоротливість мускулатури та енергетичний обмін. Речовина відноситься до кінцевих продуктів метаболізму креатину і виводиться з нирками, тому вважається важливим показником ефективності роботи всієї видільної системи.

Відхилення однозначно сприймаються як ознаки патології. Наскільки небезпечною та важкою — досліджують лікарі двох спеціальностей: нефрологи та ендокринологи. Важливо не прогаяти момент і розпочати лікування, оскільки всі патологічні процеси однозначно грізні.

Терапія залежить від вихідної причини зростання показника. Як правило, призначають етіотропну корекцію.Спрямовану на боротьбу з первинним фактором-винуватцем.

Роль речовини в організмі

Щоб зрозуміти, які можливі завдання вирішує поєднання, необхідно ознайомитися з фізіологічними процесами. Теми, пов'язані з метаболізмом.

• На початковій стадії важлива амінокислота - креатин потрапляє в печінку. Тут вона починає свій шлях та трансформується. Речовина відповідає за нормальний енергетичний обмін. Утворюється креатинфосфат. Проміжний продукт переробки сполуки.
• Далі КФ транспортується м'язами організму людини. Тут відбувається трансформація КФ на АТФ. Ще одна енергетично важлива сполука. Все відбувається під дією формату креатинфосфокінази (КФК).
• Після того, як від КФ відривається фосфатний елемент, як побічний продукт залишається креатинін.

Таким чином, КФ перетворюється на дві речовини: АТФ і власне те з'єднання, яке розглядається в матеріалі. Можна сказати, що креатинін не несе корисного навантаження в організмі і виводиться із сечею.

У той же час речовина відіграє важливу діагностичну роль. У тому числі при дослідженні функції системи виділення, нирок і печінки. Тому можна сказати, що вирішує завдання у межах клінічної роботи.

Методи дослідження

Щоб оцінити концентрацію креатиніну застосовують групу способів.

• Тест-смужка. Це найшвидший шлях діагностики. Як матеріал використовується спеціальний індикатор. На нього капають невеликою кількістю крові, після чого за шкалою можна виявити концентрацію креатиніну в організмі. Це недостатньо точна методика. Тому її використовують тільки як скринінговий метод, але не в лабораторних умовах.
• Проба Реберг. Метод дослідження швидкості клубочкової фільтрації. Оцінюється за концентрацією креатиніну.Щоб збільшити точність результатів, також вивчається кількість речовини у крові.
• Проба Кокрофт-Голта. Досліджує швидкість фільтрації у нирках. Використовується спеціальна формула. Загалом вона виглядає як 1.23 помножена на (140-вік) * вага і поділена на концентрацію речовини в крові. Результатом стає показник у мілілітрах на хвилину.
• За методом Яффе класичний спосіб діагностики патологічного підвищення або зниження креатиніну. Використовується як золотий стандарт у більшості лабораторій.

Концентрація креатиніну в крові показує, наскільки ефективно працюють нирки та частково печінка. Тому можна швидко вивчити швидкість та якість біохімічних реакцій в організмі.

Таблиці норм

Причини зниження показника

Низький креатинін розвивається на тлі патологій та природних факторів.

• Голодування, що з рішенням людини. Сюди можна віднести всілякі вегетаріанські та просто жорсткі дієти. Недостатнє споживання білка супроводжується надмірною роботою нирок та виведенням великої кількості креатиніну: він падає у крові, але росте у сечі.
• Виснаження. Наприклад, що з неможливістю харчуватися і натомість хронічних патологічних процесів. Відновлення передбачає парентеральне введення сумішей. Щоб пацієнт перебував у межах умовної норми.
• Дистрофія м'язів. У старості або пов'язане із тривалою іммобілізацією організму. Креатинін знижений через недостатній обмін речовин.
• Застосування глюкокортикоїдів. На тривалій основі.Тривала терапія гормонами позначається стані нирок негативним чином. У контексті ситуації можливе подібне лікування гломерулонефриту або артриту.
• Тяжкі інфекції. Даються взнаки двоїстим характером.
• Зневоднення. Критична недостатність рідини у організмі.
• Онкологічні захворювання. Як правило, у термінальній стадії.

Причини зниження креатиніну переважно пов'язані з патологіями нирок, і навіть процесами самого пацієнта.

Причини підвищення

Зростання концентрації речовини зустрічається дещо частіше і несе велику небезпеку для організму.

Серед можливих винуватців патологічних змін:

Подагра

Захворювання, у якому порушується нормальний метаболізм пуринів в організмі. Солі сечової кислоти кристалізуються, зокрема у ниркових структурах.

Відбувається розлад роботи, пошкодження тканин клубочкового апарату. Що зрештою і стає причиною патологічного процесу.

Подагра супроводжується поразкою як видільного апарату, а й суглобів. Здебільшого страждають пальці ніг. Потім залучаються та інші структури. Починається повноцінний подагричний артрит.

Як проводиться лікування? Призначають урикозуричні препарати. Обов'язково у середніх або високих дозах у гостру фазу. Після закінчення стану показано корекцію фізіотерапевтичними методами.

Необхідно якомога раніше розпочинати лікування. Також призначається дієта із низьким вмістом жирів. Щоб не викликати чергового нападу.

Ниркова недостатність

Хронічне чи гостре стан. Суть полягає у розладі клубочкової фільтрації. При захворюванні виводиться дуже багато креатиніну та інших речовин, у тому числі тих, які енергетично значущі для організму.

Ниркова недостатність супроводжується олігурією.Кількість сечі знижується, що парадоксально. Оскільки обсяг сполук в урині різко збільшується, порушення стають очевидними.

Відновлення представляє певні складнощі.
Використовуються медикаментозні заходи. Як консервативний спосіб застосовують препарати групи діуретиків. Сечогінних.

Обов'язково проводиться гемодіаліз. Штучне очищення крові. При апаратному методі корекції концентрація речовини падає. Високий креатинін у крові - це фактор ризику розвитку ускладнень, тому очищення рідкої сполучної тканини штучними методами є обов'язковим.

З іншого боку, ключовий ефективний спосіб терапії - це пересадка нирки. Особливо за двосторонньої патології.

Гломерулонефрит

Хронічне розлад, аутоімунний запальний процес. Супроводжується ураженням тканин, паренхіми нирок. Також страждає апарат фільтрації. Чому на початковій стадії пацієнт зазнає сечовиснаження. Кількість урин стає критичним - до 5 літрів на добу і навіть більше.

Патологічний процес погано піддається лікуванню, особливо у запущених стадіях. Норма креатиніну у крові підвищується, а сечі, навпаки, падає. Оскільки природне виведення запізнюється.

Незважаючи на те, що ризиків речовина не несе, це досить показово.

Лікування. Застосовуються глюкокортикоїди, гормональні препарати у ударних дозах. Наприклад, Преднізолон.

При неефективності призначаються медикаменти активнішої дії. Дексаметазон, Бетаметазон як найпотужніший. Крім того, показаний гемодіаліз, щоб штучним шляхом очищати кров.

Контроль над станом лягає на плечі фахівця з нефрології (не плутати з неврологами).

Цукровий діабет

Хронічне ендокринне захворювання.Нирки страждають не відразу, але через високу концентрацію цукру в уріні, який не розпадається, а кристалізується, знову ж таки страждає видільна система.

Порушується клубочкова фільтрація. Концентрація креатиніну у крові зростає внаслідок недостатнього ниркового виведення. Необхідно розпочинати терапію якнайшвидше.

Лікування проводиться під контролем ендокринолога. Використовуються препарати для корекції цукру на крові. Призначається інсулін за потребою, щоб зараз скоригувати рівень глюкози.

Далі показано дієту на постійній основі. З мінімальною кількістю жирів, цукру та вуглеводів.

При необхідності призначають препарати, що підтримують. Наприклад, для захисту печінки, серця, оскільки судини та м'язовий орган страждають першими.

Артеріальна гіпертензія

За умови, що уражається система виділення. Суть полягає у зростанні тиску в кардіальних структурах. У тому числі судин.

Збільшення АТ, особливо критичне (понад 180-190 мм ртутного стовпа) супроводжується пошкодженням ниркових структур. Тому потрібно якомога раніше починати лікування.

Терапія Проводиться під наглядом кардіолога. Використовуються препарати кількох груп. Інгібітори АПФ (щоб усунути регулятивний компонент гіпертензії).

Також блокатори кальцієвих каналів, медикаменти центральної дії. Сартани за потребою. Варіантів безліч. У тому числі використовуються бета-блокатори.

Має сенс комбінувати медикаменти, щоб досягти кращого результату. Активно застосовують сечогінні.

При ураженні нирок, особливо на рівні близькому до недостатності, діуретики необхідно виключити.

Інтоксикації

Певні форми отруєнь. Поразки кадмієм, ртуттю, миш'яком, а також деякими леткими сполуками. Варіантів кілька.

В основному їм схильні працівники шкідливих підприємств. Відновлення проводиться під наглядом токсикологів. Щоб скоригувати патологічний стан, необхідно застосування детоксикаційних препаратів.

Крім того, призначаються інфузійні розчини, сечогінні препарати. Особливо ранніх стадіях.

Апаратні методики застосовуються при критичних отруєннях. Необхідний гемодіаліз, проводиться плазмаферез.

Гострі тяжкі інфекційні хвороби

Йдеться про різноманітні патологічні процеси від грипу до туберкульозу. Креатинін підвищений тимчасово, лише поки що протікає гостра фаза патологічного процесу. З іншого боку, при тривалому розладі порушення супроводжує пацієнта постійно.

Лікування проводиться під контролем інфекціоністів та інших фахівців. Необхідно скоригувати стан. Призначають антибіотики широкого спектра дії.

Також можливі препарати із вузьким ефектом, якщо відома чутливість збудника. При вірусному генезі захворювання призначають інтерферон чи засоби, які посилюють його вироблення. Так звані противірусні медикаменти.

За потребою призначають інші засоби: вітаміни, мінерали, аскорбінову кислоту. Як підтримуюча міра.

Серцева недостатність

В результаті перебігу патологічного процесу порушується кислотність крові. Підвищується концентрація іонів водню. Тим самим було спостерігається дисфункція ниркових судин.

Харчування за артеріями недостатнє, як і призводить до патологічних змін у роботі парного органа. Необхідно якомога раніше розпочинати лікування.

Терапія Ішемічні процеси не коригуються простими способами. Призначаються кардіопротектори: Рибоксин, Мілдронат. Також потрібні вітамінно-мінеральні комплекси.

З іншого боку, важливо відновити коронарний кровотік. Призначаються препарати групи вазодилататорів.

Така терапія продовжується роками. Можливо, знадобиться довічний курс корекції.

Опіки

Масивні ураження шкірних покривів. Проблема в тому, що після руйнування тканин у кров надходить велика кількість білкових сполук. Також продуктів метаболізму є таких.

Результат – пошкодження тканин парного органу. Порушується нормальна фільтрація. Що зрештою і стає фактором, через який концентрація креатиніну в крові зростає, а в сечі падає. Необхідне якісне лікування.

Терапія. Проводиться у стаціонарі. Потрібні перев'язки із спеціальними мазями. По можливості призначається пересаджування шкірних покривів. Штучне закриття ранових поверхонь. Важливо запобігти гострому шоковому стану.

Некротичні стани нирок

Наприклад, піогенний розплав. Гнійне ураження тканин. Розвивається на тлі занедбаного пієлонефриту. Необхідна терапія у стаціонарі.

Лікування. Проводиться під контролем нефрологів. Змінені тканини видаляють хірургічним шляхом. Далі призначають ударні дози антибіотиків. Креатинін приходить у норму сам собою після якісної корекції.

Пухлини сечовидільного тракту

Як правило, на занедбаних стадіях. Не обов'язково злоякісні. Важливо, що вони викликають обструкцію шляхів. Сеча закидається назад у ниркові структури та провокує запалення.

Зрештою, це стає причиною інфекційного пієлонефриту. Результат – зростання концентрації сечовини та креатиніну.

Лікування. Проводиться у вигляді операції. Велику неоплазію видаляють. При необхідності призначають хіміо- та променеву терапію. Важливо, щоб усунули й інфекція. Використовуються препарати групи антибіотиків.Можливе застосування противірусних.

Існують і більш рідкісні відхилення. Наприклад, малярія. Зустрічаються вони нечасто.

Причини, що залежать від дій пацієнта

Є чинники, які можна умовно зарахувати до природних. Тим, які можуть скоригувати і сам пацієнт.

• Дієта з високим вмістом жирів. Дається взнаки вироблення надлишкової кількості сечової кислоти. Особливо небезпечний такий стан за наявності подагри в анамнезі.

Якщо скоригувати раціон, можна швидко упорядкувати рівень креатиніну. Важливо відмовитися від жирного, смаженого, надмірно солоного та копченого.

Перевагу надають продуктам рослинного походження. Не можна споживати вуглеводи, що легко засвоюються, у великих кількостях. За потреби варто проконсультуватися з нефрологом, ендокринологом та/або дієтологом.

• Куріння. Дається взнаки токсичний вплив на організм.
• Споживання спиртного. Те саме стосується алкоголю. Змінюється кислотність крові. Це призводить до недостатнього харчування нирок за артеріями. Відновлення потребує термінової відмови від етанолу.

Зростання концентрації креатиніну — показовий чинник: має сенс перевірити нирки насамперед, потім пройти повну діагностику.

Додаткові обстеження

Використовується група методик.

• УЗД нирок. Досліджується структурна особливість тканин парного органу.
• Ультразвукова оцінка печінкового стану.
• Загальний аналіз сечі.
• ОАК. Щоб виявити можливі інфекційні процеси.
• Сцинтиграфія.

Загалом цього достатньо для первинного дослідження.

У нормі креатинін синтезується постійно, як кінцевий продукт переробки креатину. Усі відхилення розглядаються як патологічні чи потенційно хвороботворні.Потрібна діагностика. Лікування за потребою.

Матеріали на тему:

Лікар отоларинголог. У 1999-2005 навчалася у медичному університеті Білостока. Нагороджена почесною грамотою ректора AMB за кращу успішність. Учасник багатьох курсів у галузі оториноларингології.

Додати коментар Скасувати коментар

• Поліклініка
  • Педіатр, дитячий інфекціоніст
  • Дитячий оториноларинголог
  • Дитячий невролог
  • Нейрохірург
  • Уролог
  • Офтальмолог
  • Кардіолог
  • УЗД діагностика
  • Рентген
  • Лабораторні дослідження
  • Дитячий дерматолог
  • Приймальне відділення
  • Стаціонарне відділення
  • Відділення інтенсивної терапії
  • Правила внутрішнього розпорядку
  • Самостійно
  • Ваша страхова компанія
  • Вартість послуг

  Тільки для дітей Центрального району
  виклик ЛОР-лікаря додому
  2200 рублів
  Огляд ЛОР-лікаря у нашому центрі
  1800 рублів