Хвороба пика на нозі - лікування, симптоми та фото

Рожа, або бешихове запалення - важке інфекційне хронічне захворювання стрептококової етіології, що характеризується схильністю до розвитку частих, завзятих рецидивів та ускладнень. Захворювання відомо ще з часів Гіппократа.

У Європі про нього говорили як про «вогонь святого Антонія» через специфічні світло-червоні плями на шкірі, що були схожі на полум'я. хвороба розвивається на нижніх кінцівках і лише у 20% на обличчі.

Причини появи пики на нозі

• 
  
• порушення кровообігу;
  
• лімфостаз;
  
• пошкодження шкірних покривів чи слизових оболонок;
  
• мікози стоп;
  
• різкі перепади температури;
  
• сидяча робота;
  
• травми;
  
• спадкова схильність;
  
• цукровий діабет;
  
• шкідливі звички (куріння);
  
• стреси.

Збудником, як уже було сказано, є ?-гемолітичний стрептокок групи А, для якого вхідними воротами є травми, садна та потертість. Можливе також проникнення в організм через забруднені інструменти, перев'язувальний матеріал.

Симптоми пики на нозі

Перші симптоми пики на нозі завжди дебютують з виражених ознак інтоксикації: піднімається температура до 38-40°, турбує головний і м'язовий біль, розбитість, озноб. інтенсивний біль, відчуття печіння або розпирання.

Протягом першої доби кінцівка червоніє, стає набрякою та гарячою на дотик.Яскраво-червоні уражені ділянки окреслені запальним різко болючим валом. Біль має поверхневий характер і виникає при контакті з тканиною, стан спокою майже не турбує. На гіперемованих ділянках відсутній перехід у синюшні кольори.

При тяжкій формі перебігу хвороби (бульозна бешиха) може відшаровуватися верхній шар шкіри з утворенням бульбашок, заповнених серозним або геморагічним вмістом. Пізніше на цих місцях з'являються щільні кірки, що тримаються 2-3 тижні. Можливий розвиток трофічних виразок та ерозій. Симптом флюктуації, що дуже важливий у діагностиці гнійно-запальних захворювань, при бешиховому запаленні відсутня.

У середньому при лікуванні симптоми пики на нозі проходять до 5-8 днів, але можуть спостерігатися і на 10-14 добу від початку захворювання. Хвороба проходить, залишаючи після себе пігментовані ділянки, пастозність та лущення шкіри. Не виключено розвиток лімфостазу та слоновості. Пігментація шкірних покривів, що тривало зберігається, може свідчити про можливий ранній рецидив пики.

Як лікувати морду на нозі

Лікуванням бешихи займаються інфекціоністи та хірурги. Неускладнені форми пики на нозі підлягають лікуванню в інфекційних відділеннях, а проводити терапію, наприклад, флегмонозно-некротичні форми – прерогатива фахівців хірургічного профілю.

У лікуванні пики на нозі найефективнішим способом є застосування антибактеріальних препаратів, що базується на етіологічній ролі гемолітичного стрептокока. Згідно з відгуками, серед найбільш ефективних антибіотиків слід виділити еритроміцин, пеніциліни, кліндаміцин, які приймають перорально, так і парентерально.Показано також місцеве застосування у вигляді мазей (еритроміцинова мазь) та присипок.

При неускладнених формах хвороби для поліпшення лімфовенозного дренажу, запобігання тромбозу, швидкої ліквідації набряку ураженої кінцівки показано поетапне накладення компресійних цинк-желатинових пов'язок.

Крім антибактеріальної терапії призначають і фізіотерапію. Зокрема, застосовується місцеве ультрафіолетове опромінення, вплив легкими розрядами електроструму, лазерна дія в інфрачервоному світловому діапазоні. Хороший результат дає кріотерапія, коли поверхневі шари шкіри заморожують до побіління.

Профілактика

Після одного разу перенесеного захворювання бешихове запалення може виникнути знову. Дуже часто рецидив відбувається на тлі будь-якого супутнього захворювання. Тому профілактикою є своєчасне лікування пики на нозі.

Також необхідно стежити за чистотою шкіри і суворо дотримуватись правил асептики при обробці ран і тріщин. Одяг повинен бути вільним, що не натирає шкіру і пропускає повітря. Стопи дуже часто стають брамою для інфекції, тому потрібно вчасно лікувати грибкові захворювання. (див. як лікувати грибок стопи.)

Існують також антибактеріальні препарати пролонгованої дії (біцилін), які не дають стрептококу розмножуватися. Їх приймають протягом тривалого часу (від 1 місяця до 2-3 років) строго за показаннями лікаря у випадках з регулярними рецидивами бешихи на нозі.

До якого лікаря звернутися на лікування?

Якщо після прочитання статті ви припускаєте, що у вас характерні для цього захворювання симптоми, то варто звернутися за консультацією до терапевта.

Народження на нозі

Рожа являє собою серйозну проблему — цей діагноз говорить про розвиток небезпечного інфекційного запалення. народними засобами, але зараз при появі на шкірі характерних червоних плям з чіткими контурами пацієнти звертаються за допомогою до інфекціоніста чи хірурга.

Що таке пика

Пика — це інфекційно-алергічне захворювання, яке вражає шкіру, підшкірну клітковину і поверхневі лімфатичні судини. , а також вірусним гепатитам.

Захворюванню більше схильні люди старшої вікової групи, а в жінок нерідко запалення стає хронічним, з регулярними загостреннями. У важких формах патологія може серйозно обмежувати життєдіяльність пацієнтів.

Причини захворювання

Рожисте запалення в більшості випадків викликають бета-гемолітичні стрептококи групи А (рис. 1). інфекцій.

Обмовимося, що носійство стрептокока далеко не завжди означає, що хвороба розвинеться, навіть якщо він паразитує на шкірних покривах та слизових оболонках. Підступність бактерій у тому, що здорові носії нарівні з людьми, які страждають на стрептококові захворювання, стають джерелами бешихи і заражають інших людей.

Малюнок 1. Збудник бешихи. Джерело: Artemida-psy / Depositphotos

Найчастіше стрептококи передаються від однієї людини до іншої повітряно-краплинним шляхом - при кашлі, чханні, розмові.

На шкіру інфекція може потрапити і при прямому контакті (через брудні руки), а також через поверхні, наприклад, посуд, побутові предмети, нестерильні інструменти та перев'язувальний матеріал. До введення чітких санітарно-гігієнічних норм у хірургічну практику бешихове запалення було одним з основних ускладнень будь-яких операцій. Наразі ймовірність передачі інфекції під час хірургічного втручання зводиться до нуля.

Важливо пам'ятати, що воротами для збудника можуть стати різні мікротравми шкіри та слизових оболонок — подряпини, подряпини, рани або виразки. У капіляри шкіри бактерії потрапляють і зі струмом крові з будь-якого вогнища стрептококової інфекції, наприклад, мигдаликів при тонзиліті. Такий шлях поширення називають гематогенним.

Чому пика часто виникає на ногах?

Найчастіше бешихове запалення з'являється на ногах, і особливо схильні до розвитку патології люди з частими набряками нижніх кінцівок.

Значно збільшують ймовірність розвитку пики на ногах:

• надмірна фізична активність;
• довга стояча робота;
• варикозна хвороба нижніх кінцівок;
• грибкове ураження шкіри стоп;
• підвищене навантаження на нижні кінцівки через ожиріння;
• недотримання правил особистої гігієни.

Серед факторів, які підвищують ризик розвитку бешихи:

• жіноча стать;
• супутні захворювання – хронічні захворювання лор-органів та порожнини рота, цукровий діабет, хронічна серцева недостатність;
• тривалий прийом кортикостероїдних гормонів;
• патології кровоносних та лімфатичних капілярів, у тому числі ускладнення цукрового діабету;
• інші хронічні захворювання - гіпертонія, ожиріння, порушення вуглеводного та ліпідного обміну.

Безпосередньо розвитку пики передують:

• порушення цілісності шкірних покривів чи слизових оболонок;
• сильний емоційний стрес;
• перегрівання чи переохолодження;
• тривале перебування на сонці;
• забиті місця.
• Вони створюють сприятливі умови у розвиток запалення, тому важливо уникати цих чинників ризику.

Чи заразна пика?

Для розвитку бешихи недостатньо заразитися бета-гемолітичним стрептококом групи А. Крім цього необхідна наявність ще двох умов:

• високої сенсибілізації організму до стрептокока та продуктів його життєдіяльності - перенесені ангіни, тонзиліти та інші стрептококові інфекції;
• зниження імунітету.

Ризик розвитку нових випадків бешихи всередині сім'ї вважається незначним. Ще більшого зниження такого ризику сприяє грамотне лікування - прийом антибактеріальних препаратів. ⁵

Як розвивається хвороба

Розглянемо докладніше, як саме розвивається бешихове запалення і що при цьому відбувається з організмом (рис. 2).

На першому етапі, відразу після впровадження в шкіру, збудники починають активно розмножуватися в лімфатичних капілярах - дрібних судинах, якими переміщається тканинна рідина з продуктами обміну речовин. Це викликає місцеву реакцію, з'являються характерні зміни на шкірі у вигляді почервоніння та набряку. Також у момент активної життєдіяльності стрептококів утворюються токсичні речовини - вони масово надходять у кровотік, викликаючи загальні симптоми хвороби.

Малюнок 2. Патогенез пики Джерело: МедПортал

Крім того, при бешихі у людей зі стрептококовою інфекцією і безсимптомних бактеріоносіїв формується підвищена чутливість до стрептококів і продуктів їх життєдіяльності — відбувається сенсибілізація. В результаті імунна система реагує на запалення, що з'явилося, надсильною реакцією, тому патологічний процес носить не тільки інфекційний, але і алергічний характер. У запалення активно залучаються лімфатичні та кровоносні капіляри. Це призводить до утворення венозних тромбів та застою лімфи – лімфостазу.

У 25–35% випадків у шкірі та найближчих лімфатичних вузлах формуються вогнища хронічної стрептококової інфекції. Вони створюють передумови для переходу пики в рецидивну форму - чергування періодів поліпшення та загострення хвороби.4 Проте частіше хвороба проходить повністю. При своєчасному лікуванні та хорошій імунній відповіді організм позбавляється стрептококів, а шкірні покриви поступово приходять у норму.

Класифікація пики

Всі види бешихи розділяють за декількома ознаками (табл. 1):

• за тяжкістю течії;
• за поширеністю та характером місцевих проявів;
• за кратністю течії.

Класифікація допомагає правильно поставити діагноз, призначити лікування та дати прогноз захворювання.

Симптоми

З моменту попадання збудника на шкіру до появи перших симптомів проходить від кількох годин до кількох діб – цей період називається інкубаційним.

Потім захворювання набуває гострого перебігу. Вплив токсичних продуктів обміну бактерій призводить до розвитку інтоксикаційного синдрому.

Людина раптово з'являється головний і м'язовий біль, ломота в суглобах, сильний озноб. Температура тіла швидко зростає до 39–40 °C. У деяких випадках спостерігаються нудота, багаторазове блювання, судоми, марення. Поява цих симптомів пов'язана із занесенням зі струмом крові в головний мозок як самих стрептококів, так і токсинів, що виділяються ними.

За кілька годин починають з'являтися місцеві симптоми. Найчастіше відбувається розвиток пики на ногах у ділянці гомілок (рис. 3). Але патологічний процес може вражати інші ділянки тіла:

• обличчя та волосисту частину голови;
• верхні кінцівки;
• грудної клітки.

У ураженій ділянці шкіри виникають печіння та хворобливі відчуття, свербіж, відчуття розпирання. Це місце стає набряклим, червоним і гарячим на дотик, а під час руху може відзначатись болючість у найближчих лімфатичних вузлах — на ногах вони розташовуються в підколінній ямці та пахвинній ділянці.

При бешиховому запаленні волосистої частини голови можуть виникати сильні розпираючі головні болі.

У міру прогресування захворювання виразність інтоксикації наростає. Зберігається лихоманка, практично повністю зникає апетит, з'являються порушення сну.

На шкірі в області ураження добре помітна еритема - почервоніння, яке при бешиховому запаленні набуває вигляду плями яскраво-червоного кольору з нерівними краями, що нагадують «мови полум'я» (рис. 4). При значному застої лімфи колір цієї плями може змінюватися на синюшний, а порушення обмінних процесів — на бурий. Якщо на пляму натиснути пальцем, почервоніння тут зникне на кілька секунд.

Пика з еритемою. Джерело: PHIL CDC

При ураженні шкіри обличчя еритема нерідко поширюється на обидві щоки та спинку носа, нагадуючи за своїми контурами метелика.

Підвищена температура тіла та ознаки інтоксикації зазвичай зберігаються від 3 до 10 днів залежно від форми захворювання. Потім температура тіла поступово починає знижуватися, апетит відновлюється, головний біль проходить, сон нормалізується.

Шкірні симптоми захворювання зберігаються довше - до 15-20 діб. Яскравий колір плями поступово блідне. Там виникає лущення у вигляді дрібних лусочок.

На місці запалення на нозі нерідко залишається гіперпігментація – зміна нормального кольору шкіри на різні тони коричневого. Такі наслідки пов'язані з тим, що в цьому місці відбувається активізація клітин-меланоцитів, які починають із надлишком синтезувати пігмент, що фарбує, — меланін.

Як зрозуміти, що пика стала хронічною?

Повним одужанням бешихове запалення завершується далеко не завжди. Запідозрити формування хронічного вогнища стрептококової інфекції з високим ризиком відновлення симптомів бешихи можна за такими ознаками:

• збільшення та болючість лімфатичних вузлів;
• набряклість шкіри;
• підвищена температура тіла до 37,0–37,5 °C.

Якщо ці симптоми зберігаються навіть після поліпшення загального самопочуття, це може означати перехід запалення у форму рецидиву.

Про хронічну пику говорять у тих випадках, коли повторні ураження виникають протягом двох років з моменту появи перших симптомів. При цьому запалення повинно розташовуватися на тому самому місці. Клінічна картина при рецидивах виражена менш яскраво: помірна інтоксикація, лімфатичні вузли не збільшуються, а еритема відрізняється більш блідим кольором і відсутністю чітких меж.

У людей похилого віку при розвитку пики симптоми зазвичай виражені яскравіше, ніж у людей молодого та середнього віку. Підвищена температура тіла у них зберігається щонайменше місяці, але в тлі помітної інтоксикації часто загострюються супутні хронічні захворювання. При цьому запальний процес зазвичай не торкається найближчих лімфатичних вузлів.

Ускладнення бешихи

Ускладнення при бешихі можуть бути як місцевими, так і загальними. Локальні ускладнення розвиваються в 5-10% випадків - вони виникають у безпосередній близькості від вогнища запалення. 7 До них відносяться:

• абсцес - обмежене гнійне пошкодження м'яких тканин у капсулі із сполучної тканини;
• флегмона - нагноєння підшкірної клітковини;
• некроз - загибель м'яких тканин;
• тромбофлебіт – запалення вен з утворенням кров'яних згустків – тромбів;
• лімфангіт – запалення лімфатичних судин;
• періаденіт - запалення тканин, що оточують лімфатичний вузол.

Чи може пика закінчитися ампутацією?

У запущених випадках бешихове запалення може призвести до гангрени — «відмирання» тканин кінцівки. Це відбувається у зв'язку з порушенням струму крові та, відповідно, надходженням до тканин кисню та живлення. При цьому шкіра і підшкірна клітковина набувають чорного відтінку і відновити їх нормальний стан неможливо. У таких випадках єдиним виходом залишається ампутація частини кінцівки — лише таким радикальним методом можна зупинити поширення гангрени та запобігти небезпечним для життя ускладненням.

Також в результаті бешихи можуть виникати стійкі набряки - вони пов'язані з ураженням лімфатичних судин і порушенням відтоку лімфи. Їхня поява вважається першою ознакою небезпечного застою лімфи — лімфедеми. Повторні випадки пики на ногах часто спричиняють фібредему — вторинну слоновість. За цієї патології відбувається значне збільшення кінцівки у розмірах (рис. 5).

Набряк при бешиховому запаленні. Джерело: Wikipedia

Лікування ускладнень пики часто проводиться у стаціонарі хірургічного профілю.

Загальні ускладнення при бешиховому запаленні виникають рідко - всього в 0,1-0,5% випадків.

• запалення легень та плеври;
• менінгіт - запалення оболонок головного та спинного мозку;
• міокардит – запалення серцевого м'яза;
• артрит – запалення суглобів;
• формування гнійних вогнищ - абсцесів та флегмон.

Якщо при бешихі лікування починається несвоєчасно, то існує ризик розвитку сепсису — зараження крові з системною запальною реакцією.

Діагностика пики

Визначення бешихи зазвичай не викликає складностей - правильно поставити діагноз допомагає характерна клінічна картина захворювання.

• гострий початок хвороби;
• виражена інтоксикація;
• підвищення температури тіла до 38,0–40,0 °С;
• переважне розташування еритеми на нижніх кінцівках чи обличчі;
• збільшення найближчих до осередку ураження лімфатичних вузлів;
• помірна болючість у ділянці шкірного запалення (крім пики голови).

При проведенні лабораторної діагностики виявляють ознаки, які характерні для гострого бактеріального запалення. У крові збільшується кількість лейкоцитів — лейкоцитоз. ).Після усунення запалення лабораторні показники повертаються до нормальних значень. Якщо їх зміни зберігаються протягом тривалого часу, це свідчить або про розвиток ускладнень бешихи, або про загострення супутніх хронічних захворювань.

При діагностиці пики практично не вдаються до бактеріологічних методів дослідження. Це тим, що виділення бета-гемолітичного стрептокока групи А із запального вогнища спостерігається вкрай рідко.

Певну роль у діагностиці захворювання та прогнозуванні його можливих рецидивів грає виявлення в крові антистрептококових антитіл, наприклад, антистрептолізину-О. Також для пошуку стрептококових інфекцій часто використовують метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Він дозволяє виявити наявність у крові навіть невеликої кількості генетичного матеріалу збудника інфекційного процесу.

З чим можна сплутати пику?

Незважаючи на яскраву клінічну картину пики, у деяких випадках поставити діагноз буває не так просто. Рожеве запалення вимагає проведення диференціальної діагностики з іншими захворюваннями:

• еризепелоїд - свиняча пика;
• гнійні хвороби - абсцеси, флегмони;
• захворювання судин - облітеруючий ендартеріїт;
• дерматити різного походження;
• системний червоний вовчак;
• скарлатина;
• туберкульоїдна лепра;
• ангіоневротичний набряк.

Усього налічують близько 50 хвороб, які можуть імітувати ознаки пики. Тому при необхідності людей з підозрою на бешихове запалення направляють на консультацію до лікарів-алергологів, інфекціоністів, ревматологів та інших суміжних фахівців. ⁴

Лікування бешихи

Відповідно до актуальних клінічних рекомендацій лікування неускладненої пики проводять в амбулаторних умовах. Госпіталізація показана при розвитку захворювання у дітей раннього віку та людей похилого віку, а також при ускладненнях.

Лікування пики починають з антибактеріальної терапії. Найбільш ефективні проти стрептококів антибіотики-пеніциліни, цефалоспорини та фторхінолони. При індивідуальній непереносимості препаратів із цих груп лікарі призначають сульфаніламіди, нітрофурани, еритроміцин, проте вони менш ефективні проти збудників пики. Антибіотики використовують у середніх терапевтичних дозах курсом на 7–10 днів. При рецидивному бешиховому запаленні проводять тривалий курс лікування антибіотиком пеніцилінового ряду - біциліном. Ін'єкції препарату виконують один раз на 21 день протягом двох років.

При частих загостреннях показано послідовне застосування антибіотиків із двох різних груп. Зазвичай спочатку проводять курс бета-лактонними пеніцилінами (ампіцилін, оксацилін) або цефалоспоринами, а через 5-7 днів після закінчення призначають лінкоміцин.

Для зменшення виразності інтоксикації рекомендують рясне питво, а у важких ситуаціях внутрішньовенно вводять сольові розчини та розчини глюкози. Поліпшити обмінні процеси та підвищити активність імунітету допомагає вітамінотерапія.

Щоб полегшити симптоми місцевого запалення, зняти біль та нормалізувати температуру тіла, призначають нестероїдні протизапальні засоби. Враховуючи, що в патогенезі розвитку бешихи важливу роль відіграє алергічна реакція на стрептококи, в комплексну терапію захворювання обов'язково включають і антигістамінні (протиалергічні) препарати.

Місцеве лікування – чим намазати пику?

Місцеве лікування проводять тільки при бульозних формах пики. Булли розкривають за допомогою стерильних ножиць, а потім вогнище ураження закривають марлевими серветками, які попередньо змочують у 0,02% розчині фурациліну. Небажано застосування антибактеріальних мазей з дьогтем у складі - вони можуть викликати подразнення шкіри і тим самим перешкоджати якнайшвидшому загоєнню шкірних дефектів.

У період одужання для зменшення проявів застою лімфи та пов'язаної з ним набряклості широко застосовують аплікації озокериту. З цією ж метою на ноги накладають пов'язки з теплою нафталановою маззю, а в обличчя — аплікації парафіну.

У комплексне лікування бешихи включають і методи фізіотерапії. У гострому періоді хороший ефект мають такі процедури, як УФ-опромінення вогнища ураження та УВЧ на область найближчих лімфатичних вузлів. При еритематозно-бульозній та бульозно-геморагічній формі пики показана низькочастотна лазеротерапія. Але ці методи не замінюють традиційної терапії, тому можуть бути додатковими лікувальними заходами.

Прогноз та профілактика

При неускладненому перебігу та своєчасній терапії бешихове запалення зазвичай закінчується одужанням. У людей зі зниженим імунітетом, з хронічними захворюваннями, порушеннями лімфообігу шкіри та в осіб похилого віку зростає ризик розвитку ускладнень бешихи або переходу його в рецидивну форму.

Профілактика захворюваності бешиха заснована на дотриманні особистої гігієни, ретельній обробці антисептиками будь-яких пошкоджень шкіри, а також своєчасному лікуванні всіх осередків хронічної стрептококової інфекції в організмі.

Як попередити пику?

Щоб пика не виникала, дотримуйтесь цих правил:

• стежте за чистотою шкірних покривів;
• дотримуйтесь правил гігієни - щодня очищайте тіло від забруднень за допомогою води та мильних розчинів, використовуйте окремий рушник для рук, обличчя та ніг;
• своєчасно обробляйте ранки та тріщини на шкірі розчинами антисептиків місцевої дії, використовуйте протимікробні мазі для профілактики зараження, закривайте пошкоджені ділянки лейкопластирем чи одягом;
• лікуйте гнійничкові захворювання згідно з рекомендаціями дерматологів або хірургів;
• косметичні процедури (манікюр, депіляція) проходьте лише у спеціалізованих салонах, які дотримуються правил асептики.

Висновок

Пика — серйозне інфекційне захворювання, яке може призвести до цілого ряду небезпечних ускладнень. Але при своєчасній діагностиці та адекватній терапії воно здебільшого закінчується повним одужанням. Для профілактики розвитку бешихи важливо дотримуватися особистої гігієни і завжди проводити обробку навіть самих незначних на перший погляд шкірних пошкоджень. Крім того, слід регулярно виконувати медичні огляди, які допоможуть своєчасно визначити хронічні осередки стрептококової інфекції та розпочати їх лікування. З появою перших ознак хвороби необхідно звертатися до лікаря. Спроби самолікування в цьому випадку не тільки не призведуть до одужання, але можуть стати причиною переходу хвороби до хронічної форми та розвитку небезпечних для здоров'я ускладнень.

Джерела

1. Рожа. Вікіпедія.
2. Фазилов, Ст Х., Гілмулліна, Ф. С., Загідульліна, А. І. (2004). Пика: клініко-діагностичні та лікувально-профілактичні аспекти. Практична медицина, (4(9)), 3-7.
3. Кращов, Ст І., Жаров, С. Н., Кузнєцова, І. Ст (2012).Народження: клініка, діагностика, лікування. Російський медичний журнал (3), 42-44.
4. Єровиченков О.О., Черкасов В.Л. Народження: клініка, діагностика, лікування. Російський медичний журнал. №8. 2011 року.
5. Плавунов Н.Ф., Кадишев В.А., Чорнобровкіна Т.Я., Проскуріна Л.М. Особливості клініки та диференціальної діагностики пики. огляд. Архів внутрішньої медицини. 2017; 7(5): 327-339.
6. Глухів А.А., Бражник Є.А. Сучасний підхід до комплексного лікування бешихи. Фундаментальні дослідження. - 2014. - № 10 (частина 2) - С. 411-415
7. Пика: запитання та відповіді. «Інфекційна клінічна лікарня №2 Департаменту охорони здоров'я міста Москви»
8. ВООЗ закликає до глобальних дій щодо боротьби з сепсисом, що викликає кожну п'яту смерть у світі. ВООЗ.