¶ Постановка діагнозу туберкульоз та можливі складнощі

Постановка діагнозу "Туберкульоз" може бути значно ускладнена.
Найчастіше шлях до правильного діагнозу починається зі знімків (рентген чи ФЛГ).
У розділі Променева Діагностика ми вже пояснили, чому різні методи дослідження мають різну інформативність. На додаток до цього варто сказати, що будь-який із методів променевого дослідження показує лише зміни у легенях, а не діагноз. Так, деякі хвороби мають характерні особливості, і туберкульоз серед них, і в деяких випадках навіть рентгенолог може з великою впевненістю "поставити діагноз за знімком", і припустити туберкульоз. У деяких, але не в усіх.
Хоча туберкульоз і одна хвороба, але в легенях він може виявляти себе дуже по-різному, і може бути схожим на п'ять-десяток інших захворювань.
Потрібна так звана диференційна діагностика - Процес визначення, яке захворювання викликає симптоми. У такому випадку лікар збирає анамнез, призначає аналізи, вивчає знімки і намагається знайти докази того, хто говорить на користь того чи іншого захворювання. На жаль, для туберкульозу не існує якогось одного аналізу, який міг би точно його підтвердити чи спростувати у ситуаціях, коли діагноз виявляється під питанням. Є ситуації, в яких діагноз туберкульоз можна поставити або виключити з дуже великим ступенем впевненості, але є й інші ситуації, в яких потрібно провести велику кількість досліджень. Інтерпретацією результатів досліджень обов'язково має займатися лікар та/або лікарська комісія, тому що тільки у них вистачить знань та кваліфікації правильно інтерпретувати отримані дані.

Тут ми розглянемо випадки легеневого туберкульозу, позалегеневий туберкульоз трапляється значно рідше (туберкульоз може вразити будь-який орган людського тіла, але найчастіше вражає саме легені).

У ситуації, коли один із аналізів виявляється позитивним – за наявності відповідних змін на знімку лікар може з украй великим ступенем упевненості поставити діагноз Туберкульоз. Однак у деяких випадках усі аналізи можуть бути негативними, а на знімках будуть зміни.

На цій сторінці ми не ставимо за мету розглянути всі можливі варіанти (цим у кожному випадку повинні займатися лікарі і тільки вони), але постараємося розглянути найчастіші питання, з якими зустрічаємося.

¶ Пневмонія

У багатьох з ТБ постановка діагнозу починалася з діагнозу пневмонія.
За знімками бактеріальна пневмонія може бути схожа на ТБ.
Така схожа, що у Клінічних Рекомендаціях навіть є блок-схема алгоритму дії лікаря при виявленні пневмонії з підозрою на ТБ:

Коротко цей алгоритм можна описати приблизно так:

1. Побачили зміни на знімках схожі на бактеріальну пневмонію чи ТБ
2. Провели аналізи
3. Якщо аналізи туберкульоз не підтвердили – пробуємо лікувати пацієнта антибіотиками (виключаючи рифампіцин, фторхінолони, та аміноглікозиди, тобто антибіотики з протитуберкульозним ефектом) протягом 2 тижнів.
4. Повторюємо аналізи та знімок. Якщо все добре чи стало краще – значить була пневмонія та її вилікували. Якщо краще не стало або стало гірше - значить, можливо, ТБ, направляємо в диспансер і глибоко обстежуємо.

Цей алгоритм часто викликає питання у пацієнтів, і нерідко доводиться чути "Та мене неправильно лікували 2 тижні, думали пневмонія, а виявився туберкульоз". На жаль, іноді це єдиний спосіб підтвердити туберкульоз на ранніх стадіях, коли бактеріовиділення немає, і жодних інших підтверджень ТБ знайти не вдається.

¶ Туберкульоз

¶ Симптоми

Будь-хто намагався гуглити “Туберкульоз симптоми”, отримував у результаті приблизно такий список

1. Незначне підвищення температури тіла вечорами
2. Загальна слабкість та швидка стомлюваність, підвищена пітливість
3. Зниження апетиту, втрата ваги
4. Кашель більше 2-3 тижнів
5. Біль у грудній клітці більше 3 тижнів
6. Кровохаркання

Так, такі симптоми дійсно характерні для туберкульозу, проте абсолютно не обов'язково, що вони будуть, особливо на ранніх етапах. Наприклад, з кровохарканням стикається далеко не кожен пацієнт, кровохаркання може виникати за наявності розпаду в легенях, але не обов'язково виникне.
Автор цих рядків виявив туберкульоз коли захворів на COVID-19. На КТ побачили гігантську каверну складної форми 6см*4см*3см.
При цьому перший епізод кровохаркання стався якраз разом із захворюванням COVID-19, а флюрографія лише за 15 місяців до постановки діагнозу не виявила жодних змін. Симптоми теж себе не виявляли, кашлю не було до захворювання на ковід, болю в грудній клітці теж, а температура трималася в районі 36.8-36.9. У багатьох людей, у кого виявляли туберкульоз, він проходив майже безсимптомно, а ті симптоми, які виявлялися - не викликали занепокоєння (хто з нас не втомлюється на роботі).

Лікарі кажуть що туберкульоз, це захворювання при якому "мало чутно, але багато видно", маючи на увазі, що слухаючи пацієнта навіть із запущеним туберкульозом стетоскопом - можна не почути нічого аномального, а на знімках в цей момент будуть множинні вогнища.
Автора цих рядків із величезною каверною, вже після отримання висновку на КТ “підозра на туберкульоз” обслухав і обстукав лікар-терапевт, давши висновок “На 95% впевнений, що ніякого туберкульозу в тебе немає” (висновок КТ лікар не бачив, знав тільки з моїх слів).

Якщо ви підозрюєте у себе туберкульоз – зверніться до лікаря. Лікар направить вас на обстеження в диспансері (що включає знімки та різні аналізи)
Туберкульоз неможливо поставити чи спростувати за наслідками одного аналізу. Тільки лікар чи лікарська комісія є достатньо компетентними, щоб правильно інтерпретувати результат обстеження.
Не займайтеся самодіагностикою.

Тепер спробуємо розібратися який туберкульоз легень взагалі буває.
Сам діагноз зазвичай записується фразою з кількох слів, кожне з яких класифікує туберкульоз за однією з ознак.
Їх і розглянемо далі.

¶ Класифікація

¶ За типом ушкоджень у легенях

У Російській фтизіатрії існує ціла система класифікації різних видів туберкульозу, яка спрямована на те, щоб приблизно пояснити як виглядають і як розташовані туберкульозні осередки у легенях пацієнта.
Проте навіть поставлений діагноз слабо пояснює розміри та обсяг ураження легень, і для пацієнта немає особливої ​​різниці, який саме вид туберкульозу у нього, важливо, що є вогнища, і важлива їхня динаміка – тобто як як вогнища змінюються з часом у ході лікування. .
Однак ми спробуємо описати терміни з якими ви можете зіткнутися (ніякій науковості, все "на пальцях").

1. Осередок - туберкульозна поразка, що складається з казеозу (результату діяльності МБТ) розміром від кількох міліметрів до 1 сантиметра.
2. Інфільтрат - скупчення кількох вогнищ. Інфільтрат може перетворитися на каверну, туберкульому, кальцинат, розсмоктатися безвісти або з утворенням фіброзу.
3. Каверна (порожнина розпаду) - з часом вміст інфільтрату "розплавляється", стає рідким, і якщо до інфільтрату підходить бронх - рідкий вміст може по бронху вийти в навколишнє середовище. У інфільтраті у своїй залишається порожнину.
4. Туберкульома - одне із результатів туберкульозу. Округле утворення з щільними стінками. Бувають різних видів, залежно від виду та розміру може бути показано хірургічне втручання.
5. Кальцинат (або петрифікат( - ще один результат туберкульозу, більш сприятливий. Це ділянка ураженої легеневої тканини або внутрішньогрудного лімфатичного вузла, оточена капсулою із солей кальцію. Кальцинати можуть виявлятися на знімках як результат самолікування від туберкульозу).

¶ За фазою процесу

Глобально можна виділити 2 групи фаз - коли стан процесу в легенях погіршується, і коли покращується (тобто пацієнт іде на виправлення):

• Погіршення: інфільтрація, розпад, обсіменіння
• Поліпшення: розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапніння

¶ За наявності бактеріовиділення

• із виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ+)
• без виділення мікобактерій туберкульозу (МБТ-)

¶ За чутливістю до протитуберкульозних препаратів

Мікобактерії в організмі людини досить складно вбити, саме тому лікування туберкульозу таке довге і складається з кількох препаратів.
Інший причиною використання відразу кількох препаратів є здатність мікобактерії (як та інших бактерій втім) адаптуватися до препарату та виробляти щодо нього стійкість, тобто. Препарат перестає діяти на бактерію. При безперервному правильно підібраному лікуванні такого зазвичай не відбувається, але в деяких випадках лікування переривається (з вини пацієнта, або за медичними показаннями) і виходить стійка бактерія до декількох препаратів. У такому разі лікування доводиться змінювати, і воно може тривати більше часу.
Вирізняють такі види:

1. Стійкість до ізоніазиду – це лікарська стійкість мікобактерії туберкульозу до ізоніазиду незалежно від стійкості до інших протитуберкульозних препаратів, визначена будь-яким методом визначення лікарської чутливості.
2. Стійкість до рифампіцину – це лікарська стійкість мікобактерії туберкульозу до рифампіцину незалежно від лікарської стійкості до інших протитуберкульозних препаратів, визначена будь-яким методом визначення лікарської чутливості.
3. МЛУ (Множинна лікарська стійкість)
4. пре-ШЛУ (Пре-широка лікарська стійкість)
5. ШЛУ (Широка лікарська стійкість)

¶ Приклади

• Фіброзно-кавернозний туберкульоз верхньої частки правої легені, фаза інфільтрації, МБТ+.

У верхній частині правої легені утворилися специфічні зміни, пов'язані з туберкульозним процесом.
"Фіброзно-кавернозний" означає, що це може бути утворення порожнин (каверн), оточених фіброзними тканинами.
"Фаза інфільтрації" вказує на те, що процес захворювання тільки почався, і на даному етапі в легеневій тканині присутні запальні зміни, такі як інфільтрати
"МБТ+" означає, що були виявлені мікобактерії туберкульозу і людина є бактеріовиділювачем

• Інфільтративний туберкульоз лівої легені у фазі розпаду та обсіменіння, МБТ-

"Інфільтративний" означає, що в легеневій тканині є інфільтрати
"У фазі розпаду і обсіменіння" вказує на те, що туберкульозні зміни пройшли через початкову фазу інфільтрації і перейшли в стадію більш серйозних наслідків. туберкульози поширюються організмом пацієнта через кров і лімфу.
"МБТ-" означає відсутність бактеріовиділення

• Дисемінований туберкульоз верхніх часток легень, фаза інфільтрації та розпаду, МБТ+

"Дисемінований" означає, що туберкульозні зміни поширилися по всьому об'єму верхніх часток правої та лівої легені.
Фаза інфільтрації та розпаду вказує на стадію хвороби, коли відбувається руйнування тканин, утворення порожнин та некроз (загибель клітин).
"МБТ+" означає, що були виявлені мікобактерії туберкульозу і людина є бактеріовиділювачем

¶ Шкала встановлення діагнозу

¶ Клінічні рекомендації

• 0 – Діагноз відсутня;
• 1 - Діагноз вважається ймовірним - є клінічні ознаки, підозрілі на туберкульоз, та позитивна проба з алергеном туберкульозним рекомбінантним або інші позитивні результати дослідження рівня інтерферону-гамма на антигени Mycobacterium tuberculosis complex у крові;
• 2 - Діагноз вважається встановленим - є клініко-рентгенологічні ознаки захворювання, але відсутня бактеріовиділення та гістологічне підтвердження діагнозу;
• 3 - Діагноз вважається верифікованим - поряд з клініко-лабораторними та рентгенологічними ознаками туберкульозу ідентифіковані МБТ будь-яким мікробіологічним та молекулярно-генетичним методом та/або отримані результати гістологічного дослідження, що вказують на наявність туберкульозної гранульоми у ураженому органі;

¶ Наша версія

У таблиці далі спробуємо охопити більший спектр можливих варіантів.

Таблиця не є посібником з самодіагностики і не охоплює всіх варіантів.
Діагноз повинен ставити лікар та/або лікарська комісія.
Якщо у вас є сумніви щодо компетентності ваших лікарів - ви можете звернутися до НДІ

Під позитивними знімками маємо на увазі позитивне КТ. У ситуації коли діагноз викликає сумніви – найчастіше лише за КТ можна точно сказати їсти зміни у легенях чи ні. Рентген та флюрографія можуть бути недостатньо інформативними.

Під негативними дослідженнями мокротиння (мікроскопічними, культуральними та молекулярно-генетичними) ми маємо на увазі, що досліджувалося не тільки мокротиння, а й змив взятий при бронхоскопії.У переважній більшості випадків, якщо в мокротинні не вдалося виявити МБТ, але є зміни на знімках або інші ознаки ТБ - призначається бронхоскопія для взяття та дослідження змиву з бронхів.

У таблиці розглядаються переважно ТБ легенів, але так само частково справедливо й у діагностики внелегочного ТБ

Які аналізи крові допомагають у діагностиці туберкульозу?

У Росії її туберкульоз ставляться, як до прокази в давнину. Хвора людина змушена відчувати на собі всі «принади» цього «соціального тавра», змінюючи свої плани та відмовляючись від звичного способу життя. Лікування туберкульозу триває тривалий час.

Якщо захворювання вчасно виявлено, шанси на сприятливий результат максимальні. Але й у запущеній стадії можна спробувати перемогти хворобу.

Щоб виявити туберкульоз на ранній стадії, потрібно щорічно проходити обстеження. Нижче ми обговоримо, який аналіз крові на туберкульоз потрібно здати дорослим та дітям, для встановлення точного діагнозу.

• Загальний аналіз крові
• Проба Манту, імунограма та метод ПЛР

Аналізи крові при діагностиці туберкульозу у дитини

Так як туберкульоз - це бактеріальна інфекція, у дітей вона часто протікає на початковому етапі практично без специфічних симптомів.Виявити наявність туберкульозу у дітей найчастіше допомагає проба Манту та банальний загальний аналіз крові.

Лікарі наголошують на важливості комплексного підходу до діагностики туберкульозу, включаючи аналізи крові. Одним із ключових тестів є визначення рівня антитіл до мікобактерій туберкульозу. Цей аналіз допомагає виявити імунну відповідь організму на інфекцію. Крім того, лікарі рекомендують проводити тест на інтерферон-гамма, який дозволяє оцінити реакцію Т-лімфоцитів на специфічні антигени туберкульозу. Такі аналізи, як загальний аналіз крові, також можуть бути корисними для виявлення запальних процесів в організмі. Важливо відзначити, що результати аналізів повинні інтерпретуватися у поєднанні з клінічними даними та іншими методами діагностики, такими як рентгенографія та мікробіологічні дослідження. Комплексний підхід забезпечує більш точну діагностику та своєчасне лікування захворювання.

Загальний аналіз крові

1. Коли збудник захворювання лише потрапляє в організм, еритроцити можуть перебувати у нормальному стані. Однак при деструктивному туберкульозі або при казеозній пневмонії може розвинутися анемія. При цьому незрілі еритроцити збільшуються у своїй кількості (норма – 0,5 проміле, у дітей туберкульоз вказує кількість від 1 проміле).
2. При туберкульозі розвивається лейкоцитоз (зсув формули вліво, збільшення сегментоядерних нейтрофілів).
3. У поодиноких випадках туберкульоз супроводжується лейкопенією.
4. Кількість лімфоцитів у крові зменшується до 20%.
5. Можливе як збільшення еозинофілів, так і їхнє зменшення. Збільшення відбувається на початку розвитку захворювання. Зменшення свідчить про те, що хвороба активно розвивається в організмі.
6. Збільшення базофілів.

Щоб визначити, який стадії свого розвитку перебуває недуга, проводиться аналіз крові на туберкульоз дитині, іменований гемограммой:

1. При інфільтрації (1 фаза туберкульозу) з'являється лейкоцитоз. Збільшується кількість нейтрофілів, тромбоцитів. Швидкість осідання еритроцитів також зростає.
2. При розпаді (2 фази), є лейкоцитоз. Кількість лімфоцитів та еозинофілів зменшується. З'являються нейтрофіли.
3. При дисемінації (3 фаза) з'являється моноцитоз.
4. При розсмоктуванні (4 фаза) кількість еритроцитів та еозинофілів відновлюється до нормального рівня.
5. При ущільненні (5 фаза) гемограма може не виявити жодних порушень.

Восени 2014 року з'явився сучасний високочутливий аналіз крові при туберкульозі – ТАМ-ТВ. Шляхом аналізу визначається відсутність чи наявність кластера ЦД 27. У разі розвитку хвороби в організмі він часто відсутній. Метод зручний тим, що може виявити хворобу в усіх дітей. Навіть тих, хто не може здати на аналіз мокротиння.

Проба Манту, імунограма та метод ПЛР

Багато років поспіль для діагностики хвороби в дітей віком використовується проба Манту. За допомогою ін'єкції у передпліччя дитини вводиться туберкулін. Утворюється папула, завдяки якій і визначається, чи є захворювання або його немає:

1. Нормальна реакція – розмір папули становить від 5 до 16 мм.
2. Якщо папула взагалі відсутня, то в організм взагалі не потрапляли бактерії туберкульозу, або імунітет настільки слабкий, що не може реагувати на ін'єкцію. Зазвичай у разі через кілька місяців ставиться повторна проба.
3. Якщо папула більша за норму за розмірами, можливо, дитина контактувала із зараженим туберкульозом.

Так як проба Манту часто дає хибні результати, використовується більш сучасний та достовірний метод – ПЛР. Для дослідження цим методом використовуються будь-які рідини, починаючи від крові та закінчуючи спинномозковою діяльністю.

Для того, щоб лікар міг поставити діагноз «туберкульоз», методом ПЛР у крові визначають не менше десяти бактерій, які відповідають за розвиток в організмі цієї хвороби.

Метод ПЛР буде точнішим, якщо рідина на аналіз на туберкульоз збирається в стерильних умовах. Лаборант повинен бути особливо обережним, щоб заражені мікробами частинки не потрапили до нього в дихальні шляхи або на покриви шкіри. Якщо дослідження рідини методом ПЛР проводилося без відповідності нормам, або використовувалися брудні інструменти, або рідина була неправильно зібрана на аналіз, можливо отримання хибного результату.

За допомогою імунограми можна виявити клітини імунітету і антитіла, за якими стає ясно, чи раніше людина була хвора на туберкульоз. Імунограму роблять і дітям, і дорослим. Але в дітей віком вона частіше показує неправильні результати аналізів, оскільки імунітет розвивається разом із організмом і показання може бути неточними.

Якщо на імунограмі будуть виявлені Т-лімфоцити, це означає, що є певний ризик ще раз заразитися та перехворіти на туберкульоз. Повторне зараження небезпечніше першого тому, що хвороба проходить важче, а розвивається швидше, ніж уперше.

Туберкульоз залишається однією з серйозних проблем охорони здоров'я і аналізи крові відіграють важливу роль у його діагностиці. Багато пацієнтів і фахівців зазначають, що традиційні методи, такі як рентгенографія, можуть не завжди давати чітку картину.У цьому контексті аналізи на наявність специфічних антитіл та тести на інтерферон-гамма стають все більш популярними. Вони дають змогу виявити інфекцію на ранніх стадіях, що суттєво збільшує шанси на успішне лікування. Однак важливо пам'ятати, що результати аналізів повинні інтерпретуватися у комплексі з клінічними даними та іншими методами діагностики. Люди часто діляться досвідом, наголошуючи, що своєчасне звернення до лікаря та проведення необхідних аналізів можуть врятувати життя.

Аналізи крові при діагностиці туберкульозу у дорослих

Деякі аналізи крові є специфічними, тому що їх роблять виключно для того, щоб виявити туберкульоз. Інші аналізи крові та інші методи проводяться при звичайному щорічному обстеженні (наприклад, клінічний аналіз крові):

1. Загальний аналіз крові на туберкульоз. Зміни відбуваються ті ж, що у випадку з дітьми. При туберкульозі цей аналіз насамперед здатний виявити підвищені лейкоцити у крові, і навіть підвищену ШОЕ.
2. ІФА. Тобто аналіз крові на мікобактерії туберкульозу. Методом ІФА можна з'ясувати, чи є у крові у людини антитіла до туберкульозу. Якщо вони знаходяться, це означає, що людина є носієм інфекції. Не завжди це означає, що людина хвора. Тому метод ІФА використовують тоді, коли лікар сумнівається в наявності туберкульозу або коли потрібно виявити туберкульоз млявий, або прихований.
3. ПЛР. Специфіка проведення аналізу ПЛР у дорослих у тому, що досліджується як кров на туберкульоз, а й інші біологічні рідини. Вважається, що це один із найточніших способів виявити захворювання.Завдяки йому туберкульоз знаходили навіть у хворих, інші аналізи яких показали негативний результат.

Загальний аналіз крові на мікробактерії туберкульозу не сприяє точній постановці діагнозу. Однак він може показати, що в організмі хворого протікає характерний для хвороби запальний процес. Показники крові, які повинні насторожити: підвищення ШОЕ та підвищена кількість лейкоцитів.

Метод ІФА використовують лише у комплексі з іншими обстеженнями. Застосування цього аналізу крові при туберкульозі легень не дозволяє поставити людині діагноз. Натомість у точній постановці діагнозу не можна уникнути методу ПЛР. Це найінформативніший спосіб дослідження на сьогоднішній день. За позитивного результату лікар визначає наявність інфекції в організмі.

Визначити туберкульоз, чи використовуючи один якийсь аналіз, не можна. Для встановлення діагнозу важливе комплексне обстеження. Хоча вчені досі шукають методи досліджень, що дозволяють якісніше робити висновки про наявність в організмі захворювання.

Так, у Європі та ряді західних країн активно використовується ефективний метод IGRA. Суть тесту на вимірювання відповіді імунітету Т-лімфоцитів на наявність антигенів CFP-10, ESAT-6. На жаль, нині у Росії цей спосіб діагностики ще поширений.

Питання-відповідь

Що в аналізі крові вказує на туберкульоз?

Аналіз на крові на неоптерин - речовина, що виробляється клітинами-макрофагами при зараженні туберкульозом та іншими інфекціями. Концентрація вище 10 нмоль/л вказує на інфікування.

Як підтвердити відсутність туберкульозу?

Проба Манту Проба Манту - це внутрішньошкірне введення туберкуліну з метою виявлення туберкульозу.Незважаючи на поширену думку, це не щеплення, а тест на наявність специфічних антитіл до мікобактерій туберкульозу.

Як точно діагностувати туберкульоз?

Первинна діагностика туберкульозу вимагатиме проведення рентгену легень та подальшої консультації у фтизіатра. Як додаткове обстеження лікар може призначити КТ легень, УЗД, аналізи крові та мокротиння, біопсію.

Який аналіз крові здати замість Манту?

На території РФ квантифероновий тест офіційно можна використовувати як заміна проби Манту. Квантифероновий тест зазначений у Клінічних рекомендаціях як альтернативний метод обстеження на туберкульозну інфекцію – для дітей, які вступають та навчаються в освітніх організаціях.

Поради

РАДА №1

Перед аналізом крові на туберкульоз обов'язково проконсультуйтеся з лікарем. Він допоможе визначити, які саме тести будуть найбільш інформативними у вашому випадку з огляду на ваші симптоми та історію хвороби.

РАДА №2

Зверніть увагу на такі аналізи, як тест на інтерферон-гамма (IGRA) та серологічні тести. Ці методи можуть допомогти виявити наявність інфекції на туберкульоз, навіть якщо у вас немає явних симптомів.

РАДА №3

Не забувайте про важливість регулярних медичних оглядів, особливо якщо ви перебуваєте у групі ризику. Раннє виявлення туберкульозу значно підвищує шанси успішне лікування.

РАДА №4

Якщо результати аналізів позитивні, не панікуйте. Обговоріть з лікарем подальші кроки та можливі методи лікування. Своєчасне звернення за медичною допомогою може суттєво покращити прогноз.