ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ У РЕЦИПІЄНТІВ З АНТИЛІЙКОЦИТАРНИМИ АНТИТЕЛАМИ Текст наукової статті зі спеціальності «Клінічна медицина»

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи - Салімов Е., Каабак М., Рагімов А., Дашкова Н., Щербюк А.

Підтверджено високу ефективність та відносну безпеку плазмаферезу в комплексі підготовки пацієнтів з HLA-антитілами до пересадки нирки та їх післяопераційного відання.

Схожі теми наукових праць з клінічної медицини, автор наукової роботи - Салімов Е., Каабак М., Рагімов А., Дашкова Н., Щербюк А.

Досвід використання поліметилметакрилатних мембран для видалення антитіл до HLA методом гемодіалізу у реципієнтів ниркового трансплантату

Використання комбінованої терапії плазмаферезом, внутрішньовенним людським імуноглобуліном та ритуксимабом для лікування хронічного відторгнення трансплантованої нирки.

Динаміка титрів анти-A/B-антитіл протягом передопераційного кондиціонування та після AB0-несумісної трансплантації нирки від живого донора

PLASMAPHERESIS DURING KIDNEY TRANSPLANTATION IN RECIPIENTS WITH ANTI-LEUKOCYTE ANTIBODIES

Програми дають змогу виконати високу ефективність і відносної сфери plasmapheresis в комплексі preparation в пацієнтів з анти-HLA antibodies for kidney transplantation і їх postoperative management.

Текст наукової роботи на тему «ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ У РЕЦИПІЄНТІВ З АНТИЛІЙКОЦИТАРНИМИ АНТИТЕЛАМИ»

ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ У РЕЦИПІЄНТІВ З АНТИЛІЙКОЦИТАРНИМИ АНТИТЕЛАМИ

Е. Салімов1, кандидат медичних наук, М. Каабак2, доктор медичних наук, професор, А. Рагімов1, доктор медичних наук, професор, Н. Дашкова1, доктор медичних наук, професор, А. Щербюк1, доктор медичних наук, професор перший МДМУ ім . І.М. Сєченова Російський науковий центр хірургії ім. акад. Б.В. Петровського, Москва E-mail: [email protected]

Підтверджено високу ефективність та відносну безпеку плазмаферезу в комплексі підготовки пацієнтів з HLA-антитілами до пересадки нирки та їх післяопераційного відання.

Ключові слова: трансплантологія, трансфузіологія, плазмаферез, нирка, трансплантація, антитіла, HLA.

Найважливішою проблемою сучасної трансплантології

є дефіцит донорських органів, у зв'язку з чим вирішального значення набувають способи і методи лікування, що дозволяють, з одного боку, зробити трансплантацію доступною всім пацієнтам, які її потребують, а з іншого — максимально продовжити життя пересадженого трансплантата.

Одним із обмежувальних факторів сучасної трансплантології є гуморальна відповідь реципієнта на алоантигени донора, представлені в трансплантаті [1], що відіграє основну роль у розвитку хронічної дисфункції трансплантату та подальшій його втраті. Найбільше клінічне значення має імунна реакція реципієнта на антигени головного комплексу гістосумісності (HLA - Human Leucocyte Antigens) донора

[2].При цьому провідною причиною розвитку надгострого і гострого гуморального відторгнення пересадженого органу є передіснуючі в організмі реципієнта донорспецифічні антитіла до антигенів трансплантата, які, взаємодіючи з антигенами судин трансплантата і формуючи комплекс антиген-антитіло через активацію комплементу, викликають до розвитку імунного запалення

[3]. Подальше індукування механізмів гемокоагуляції та порушення кровотоку в трансплантаті, пов'язане з відкладенням фібрину та утворенням тромбів у судинах, призводить до його загибелі.

У середині минулого століття існували 2 основні теорії відторгнення - клітинна та гуморальна. Прихильники гуморальної теорії відторгнення вважали, що основними медіаторами імунно-біохімічних процесів є антитіла; прихильники клітинної теорії бачили у цій ролі клітини імунної системи [4]. Принципова відмінність теорій відторгнення алотрансплантата полягає у визна-

лені ушкоджуючого фактора: гуморальна теорія стверджує, що антитіла пошкоджують трансплантат, а клітинна - що пряму цитотоксичну дію мають T-кілери, NK-клітини [5]. Сучасна наука стверджує, що ці механізми можуть бути залучені в процес відторгнення окремо або одночасно [6].

Антитіла до HLA виявляються більш ніж у 30% населення, що вочевидь пов'язано з попередньою імунізацією лейкоцитарними антигенами внаслідок переливань донорської крові, вагітності або трансплантацій в анамнезі. Наявність анти-HLA-антитіл є поганою прогностичною ознакою, оскільки ці антитіла можуть спричинити гостре або хронічне відторгнення трансплантату [7].Анти-HLA-антитіла поділяються на донорспецифічні та недонорспеціфіческіе – залежно від присутності цільових антигенів в організмі донора.

У 2005 р. Q. Zhang та співавт. [8] провели проспективне дослідження 49 випадків трансплантації нирки реципієнтам з високим імунологічним ризиком, пов'язаним з наявністю в анамнезі попередніх трансплантацій, численних гемотрансфузій та ін. Для виявлення анти-HLA-антитіл використовували твердофазні методики: імуноферментний аналіз Specific Beads. Всі реципієнти мали негативний результат передопераційного крос-матчу (стандартний тест перехресної сумісності з комплементзалежної цитототоксичності). У посттрансплантаційному періоді у 22,4% обстежених були виявлені донорспецифічні (у 5 пацієнтів – класу I, у 3 – II класу, у 3 – I та II класу) та у 38,8% – недонорспецифічні анти-HLA-антитіла; 10 з 11 пацієнтів (90,9%) з донорспецифічними анти-HLA-антитілами перенесли у післяопераційному періоді гостре клітинне та (або) гуморальне відторгнення.

Довгий час наявність у сироватці потенційного реципієнта нирки анти-HLA-антитіл було протипоказанням до проведення трансплантації. В даний час сенсибілізованим пацієнтам з передіснуючими антитілами в більшості випадків може бути проведена десенсибілізація і далі успішна пересадка [9]. Під час підготовки пацієнтів з анти-HLA-антитілами до трансплантації використовуються самі методи, як і на лікування гострого гуморального відторгнення. Як правило, це комплекс заходів, в якому можна виділити 2 основні складові [10, 11]:

• елімінація антитіл фізико-хімічними методами (плазмаферез, сорбційні методики);

• імуномодулююча терапія, доповнена заходами, спрямованими на деплецію B-клітин.

Для виведення та зменшення титру антитіл виконують сеанси плазмаферезу та (або) внутрішньовенне введення сироваткових імуноглобулінів.

Як анти-В-клітинна терапія до останнього часу проводилася спленектомія, сьогодні набагато частіше використовується введення анти-CD-20 моноклональних антитіл (ритуксімаб) [12].

Для визначення ефективності плазмаферезу як основного екстракорпорального методу елімінації анти-HLA-антитіл на базі кафедри клінічної трансфузіології Першого МДМУ ім. І.М. Сєченова та РНЦХ ім. акад. Б.В. Петровського було проведено обстеження реципієнтів алогенних бруньок у 2 групах (табл. 1):

• до досліджуваної (основної) групи увійшли 10 реципієнтів нирок з вихідним позитивним результатом крос-матчу в передопераційному періоді, які після відповідного лікування та десенсибілізації були прооперовані на базі РНЦХ з 2006 по 2014 р.;

• контрольну групу склали 30 реципієнтів ало-генних нирок з негативним результатом передопераційного крос-матчу, прооперованих у РНЦХ у 2013 р.

У пацієнтів масою тіла до 40 кг застосовували апарат «Гемофенікс» з плазмовим фільтром «Роса», що використовує метод фільтраційного плазмаферезу. Вибір апарату «Гемофенікс» був пов'язаний з мінімальним обсягом екстракорпорального контуру, що дозволяло використовувати його навіть у дітей першого року життя.

Пацієнтам масою тіла >40 кг плазмаферез проводили на апаратах фірми Haemonetics (США) PCS-2 та MCS. Видаляли 500-4800 мл плазми за 1 процедуру (не менше 100% об'єму циркулюючої плазми - ОЦП) зі швидкістю 400-1200 мл/год. Як судинний доступ використовували ар-теріовенозну фістулу або катетер у підключичній вені.

Об'єм плазми, що видаляється, розраховували відповідно до належного обсягу циркулюючої крові (ОЦК), що визначається за таблицею Moore, і гематокриту (Ht) венозної крові на момент початку процедури:

Як правило, на момент процедури Ht коливався в межах 25-35%. Замісна терапія становила 70-150% обсягу віддаленої плазми. Обсяг і характер заміщення визначався станом гемодинаміки, величиною діурезу, характером і темпом дренажу, що відокремлюється. У реципієнтів молодше 15 років >50% обсягу замісної терапії становив 5% розчин альбуміну, 10-25% - свіжозаморожена донорська плазма (СЗП), близько 25% обсягу - розчини кристалоїдів. У дорослих реципієнтів: 50% - СЗП та 50% - розчини кристалоїдів.

Комплексні УЗД трансплантатів виконували на діагностичних апаратах Acuson 128 X/P 10 M (США), SSD-5500 Aloka (Японія) та Logiq 700 MR (GE Medical Sistems, США) з використанням абдомінальних конвекс-них та лінійних датчиків частотою сканування -6,0 та 5-10 МГц. УЗД проводили з використанням основних стандартних режимів сканування: 1) сірошкальне сканування; 2) колірне допплерівське картування швидкості та енергії кровотоку; 3) спектральне допплерівське дослідження.

Для оцінки ефективності плазмаферезу в контрольній та основній групах порівнювали первинну функцію трансплантату, а також такі віддалені результати, як 2-річне виживання трансплантату та реципієнта, кількість перенесених відторгнень та інфекційних ускладнень, частота післяопераційних сеансів гемодіалізу.

Було встановлено, що такі показники первинної функції трансплантату, як післяопераційна концентрація натрію та калію в крові та сечі пацієнтів 2 груп загалом збігаються (табл. 2).

У той же час рівень креатиніну та сечовини в основній групі були вищими в сечі і нижчими — у крові, що говорить

0 кращої фільтраційної функції трансплантата, ніж у контролі. Цей висновок підтверджує розрахунок фільтрації по ендогенному креатиніну та кліренсу креатиніну за Шварцом у ранньому післяопераційному періоді (табл. 3).

Діурез у ранньому післяопераційному періоді (загальний обсяг та хвилинний діурез у першу післяопераційну добу) у досліджуваній групі також був вищим, ніж у контрольній (табл. 4).

У той же час на підставі показників раннього післяопераційного періоду (протеїнурія та УЗД міжчасткових артерій трансплантату) можна зробити висновок, що наявність антилейкоцитарних антитіл позначається на первинній функції трансплантату. Так, протеїнурія в основній групі була в середньому 1721 мг на добу, а в контрольній - більш ніж у 2 рази менше (820 мг на добу). Середня швидкість кровотоку (ССК) у міжчастковій артерії трансплантата у контрольній групі також була вищою, ніж в основній (табл. 5).

Аналіз віддалених результатів трансплантації нирки показав, що кількість перенесених інфекційних ускладнень в основній групі склала в середньому 13,7

1 особи, у контрольній — 8,3, що, очевидно, пов'язане з більш вираженою імуносупресивною терапією у пацієнтів із антилейкоцитарними антитілами. Частота випадків гострого відторгнення в обох групах була практично однаковою:

з Порівняльні характеристики реципієнтів 2 груп \ Таблиця 1

Параметр Основна група Контрольна група

Число пацієнтів 10 30

Вік, роки 17,12 19,6

Трансплантація споріднена/трупа 7/3 14/16

HLA-несупадіння (А-В^Г) 3,1 3,5

Термін консервації, год (M±m) 18,30±1,53 16,7±1,1

Повторні пересадки, п (%) 6 (60) 6 (20)

с Післяопераційна концентрація Na, K, креатиніну та сечовини л Таблиця 2

Натрій Калій Креатинін Сечовина

кров сеча кров сеча кров сеча кров сеча

Основна 136 106 4,8 21,6 2,8 43 75 882

Контрольна 138 119 4,6 19,3 4,7 26 78 430

Фільтраційна функція трансплантату

у ранньому післяопераційному періоді

Група Фільтрація по ендогенному креатиніну, мл/хв Кліренс креатиніну за Шварцем, мл/хв

Контрольна 25,7 45,9

післяопераційний діурез л Таблиця 4

Група Діурез у 1-у добу після операції, мл

Контрольна 3772 3,35

Результати УЗД міжчасткової артерії трансплантату

у 1-у добу після операції

Група ССК, м/с у систолу у діастолу Резистивний індекс

Основна 0,18 0,06 0,63

Контрольна 0,3 0,11 0,65

2-річне виживання трансплантату та реципієнтів, %

Група Трансплантат Реципієнти

Контрольна 90 100

0,50 в основній і 0,55 - у контрольній групі. Деяке зниження показника в основній групі пов'язане також із посиленням імуносупресії.

Результати 2-річного виживання трансплантату і реципієнта в 2 групах були порівнянними (табл. 6).

При цьому в основній групі на 1 реципієнта довелося за 2 роки в середньому 1,4 процедури гемодіалізу, а в контрольній - 1,2.

Таким чином, використання плазмаферезу в до- та післяопераційному періоді у пацієнтів з антилейкоцитарними антитілами знижує аутоімунне пошкодження трансплантату, що проявляється у збереженій первинній функції та покращенні фільтраційної здатності трансплантату.

1. Хубутія М.Ш., Боровкова Н.В., Дороніна Н.В. та ін. HLA-антитіла та їх значення при трансплантації нирки//Трансплантологія. - 2010; 3-4: 32-6.

2. Іллінський І.М. та ін. Патоморфологія трансплантованих органів. Трансплантологія. Посібник для лікарів. За ред. В.І. Шумакова/М., 2006; с. 472-538.

3. Rebellato L. та ін. Clinical and anti-HLA antibody profi le of nine renal transplant recipients with failed grafts: donor specifi c і non-donor-specific antibody development // Clin. Transplant. - 2006; 241-54.

4. Сушков А.І., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г. Роль передіснуючих і de novo антидонорських антитіл при трансплантації нирки // Вест. трансплантол. та штучних органів.– 2011; XIII (1): 84-91.

5. Terasaki P. Humoral theory of transplantation // Am. J. Transplant. - 2003; 3(6): 665-73.

6. Зарецька Ю.М. Роль великого комплексу гістосумісності у виживаності алогенного трансплантата. Клінічна імуногенетика/М.: Медицина, 1983; с. 108-25.

7. Terasaki P., Ozawa M. Predicting Kidney Graft Failure HLA Antibodies: A Prospective Trial // Am. J. Transplant. - 2004; 4(3): 438-43.

8. Жан. Q. та інші. Розвиток posttransplantationdonor HLA antibodies є поєднаний з гострою humoral rejection and early graft dysfunction // Transplantation. - 2005; 79 (5): 591-8.

9. Bartel G. та ін. Перітрансplantion імуноавторизація для позитивного crossmatch прискорений донор kidney transplantation // Am. J. Transplant. - 2010; 10(9): 2033-42.

10. Hardinger K., Alford K., Murillo D. Bortezomib для агресивного humoral rejection в 2 repeat transplant recipients // Clin. Transplant. – 2009; 479-83.

11. Yuan X. та ін. Kidney transplant in highly sensitized patients after desensitization with plasmapheresis and low-dose intravenous immunoglobulin // Exp. Clin. Transplant. - 2010; 8(2): 130-5.

12. Nishikawa K., Terasaki P. Annual trends and triple therapy - 1991-2000 // Clin. Transplant. - 2001; 247-69.

PLASMAPHERESIS DURING KIDNEY TRANSPLANTATION IN RECIPIENTS WITH ANTI-LEUKOCYTE ANTIBODIES

E. Salimov1, Candidate of Medical Sciences; Professor M. Kaabak2, MD; Professor A. Ragimov', MD; Professor N. Dashkova1, MD; Professor A. Shcherbuk1, MD 'I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

2Acad. BV. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Москва

Програми дають змогу виконати високу ефективність і відносної сфери plasmapheresis в комплексі preparation в пацієнтів з анти-HLA antibodies for kidney transplantation і їх postoperative management.Ключові слова: transplantology, transfusiology, plasmapheresis, kidney, transplantation, antibodies, HLA.

Як плазмаферез впливає на нирки?

А.В. Ватазін, А.А. Синютін, А.Б. Зулькарнаєв, Р.О. Кантарія, М.М. Крстич

Хірургічне відділення трансплантології та діалізу ГБУЗ МО «Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського», Москва

Нирковий трансплантат неминуче піддається ішемічному та реперфузійному пошкодженню. Багато в чому це обумовлено порушенням внутрішньоорганної гемодинаміки. При цьому внаслідок застосування різних методів екстракорпоральної гемокорекції тяжкість такого пошкодження може бути зменшена. Метою дослідження було вивчення внутрішньоорганного кровотоку ниркового трансплантату та оцінка впливу плазмаферезу на початкову його функцію в ранньому післяопераційному періоді. До 40 реципієнтів 1-ї групи ми застосували плазмаферез із заміною від 1,25 до 3,50 л плазми; 40 реципієнтів 2-ї групи плазмаферез не проводили.
Високий індекс опору (Ri>0,9) при низькій швидкості кровотоку в міждолькових артеріях у першу добу після операції є інформативним критерієм діагностики гострого канальцевого некрозу і вказує на неадекватне кровопостачання нирки. Плазмаферез сприяв нормалізації внутрішньониркової гемодинаміки. Негайна функція трансплантату у пацієнтів 1-ї групи відзначена у 36 випадках, тоді як у 2-й групі – лише у 19. При цьому у 1-й групі не було пацієнтів з первинно нефункціонуючим трансплантатом, тоді як у 2-й їх було троє . Таким чином, плазмаферез, проведений безпосередньо в ранньому післяопераційному періоді не пізніше 3-5 годин після реперфузії трансплантату, позитивно впливає на функціональний стан нирки.

Введення.У зв'язку з постійно зростаючим числом хворих, які потребують трансплантації нирки, а також збільшенням числа трансплантацій, що виконуються, проблема поліпшення результатів лікування цієї категорії хворих стоїть дуже гостро.

Характер початкової функції ниркового трансплантату відображає тяжкість перенесеного ішемічного та реперфузійного ушкодження. При цьому первинна функція трансплантату може служити предиктором тривалого нормального функціонування та гарного довгострокового виживання [1–3].

Для зниження тяжкості ішемічного та реперфузійного пошкодження в даний час запропоновано безліч методик: від фармакопротекції донорського органу на етапах кондиціонування донора [4, 5] та консервації [6–8] до різних варіантів апаратної перфузії під час консервації [9, 10]. При цьому плазмаферез, проведений вже після трансплантації, має високий потенціал корекції порушень гомеостазу, які виникають у трансплантованій нирці внаслідок ішемії та реперфузії.

За останні роки з усіх методів діагностики розладів функції ниркових алотрансплантатів перевага надається дуплексній сонографії. Щоденний динамічний контроль за внутрішньоорганним кровообігом пересадженої нирки є високоінформативним методом діагностики посттрансплантаційних ускладнень [11, 12] та прогнозування функції трансплантату у довгостроковій перспективі [13, 14].

Метою цього дослідження було вивчення внутрішньоорганного кровотоку ниркового трансплантату та оцінка впливу плазмаферезу на його початкову функцію в ранньому післяопераційному періоді.

Матеріали та методи. Обстежено 80 хворих, яким виконано стандартну трансплантацію трупної донорської нирки.У всіх випадках використовували гіпотермічну консервацію трансплантату із застосуванням розчину «Кустодіол» протягом 17,1±5,6 (12–28) год. Час вторинної теплової ішемії не перевищував 45 хв.

Пацієнти були поділені на дві порівнянні групи по 40 осіб (табл. 1). До 1-ї групи увійшли реципієнти, яким виконаний сеанс плазмаферезу не пізніше 3 годин після початку реперфузії трансплантату; у 2-у – хворі, яким плазмаферез не проводився. Усі пацієнти отримували імуносупресивну терапію, яка включала інгібітор кальциневрину (циклоспорин А або такролімус), мікофенолати та преднізолон.

Сеанс плазмаферезу проводили на апараті фірми «Haemonetics PCS-Ultralite» протягом 1,5-5,0 год. год.

Об'єм плазми, що видаляється, розраховували відповідно до належного ОЦП з урахуванням показника гематокриту, який на момент початку процедури коливався в межах 25–35%. Замісна терапія становила 70-150% від об'єму віддаленої плазми з інфузією від 1,2 до 3,3 (2,64±0,62) л різних розчинів, об'єм і склад яких залежали від стану гемодинаміки, величини діурезу, характеру та темпу виділення. з дренажу: використані розчин Рінгера, дисоль, фізіологічний розчин, 10%-ний розчин альбуміну та свіжозаморожена плазма.

Для оцінки функції ниркового трансплантату у післяопераційному періоді щодня визначали швидкість клубочкової фільтрації (СКФ; за кліренсом ендогенного креатиніну). Ступінь ішемічного пошкодження трансплантата оцінювали за СКФ у 1-у добу після операції.Також проводили порівняльну оцінку груп пацієнтів за термінами нормалізації азотовидільної функції трансплантованої нирки, за кількістю сеансів гемодіалізу, які були потрібні до відновлення функції трансплантату, та кількості втрачених трансплантатів через відсутність функції.

У післяопераційному періоді всім хворим починаючи з 1-ї доби здійснено динамічний контроль внутрішньоорганного кровообігу за допомогою дуплексної сонографії на апараті Logic 700. Для виключення екстраренальних ускладнень, контролю розмірів та ехоструктури трансплантату всім хворим проведено ультразвукове сканування в В-режимі. у трансплантатах. кровообіг вивчали в основній артерії та її гілках до дугових артерій.

Результати та обговорення. Виявлено, що навіть трансплантати з первинною функцією мали ішемічні ушкодження того чи іншого ступеня вираженості, проте спектральна доплерографія виявила суттєві відмінності у показниках індексу опору у трансплантатах у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп (табл. 2).

Кольорове допплерівське картування всіх трансплантатів з негайною функцією виявило суттєві відмінності між ними залежно від того, проведений реципієнтам плазмаферез чи ні: в 1-й групі трансплантати характеризувались більш чітким і рівномірним фарбуванням міжчасткових і дугових артерій, а також багатим судинами різних сегментах трансплантату (Див. малюнок).

Встановлено прямий взаємозв'язок між величиною клубочкової фільтрації та лінійною швидкістю кровотоку в міжчасткових артеріях у 1 добу післяопераційного періоду (r=0,54; p=0,02) та зворотна залежність між видільною функцією трансплантату та величиною індексу опору (r= 49;

Тільки 4 пацієнти 1-ї групи потребували проведення гемодіалізу після трансплантації, тоді як у 2-й таких був 21 пацієнт.

У 1-й групі не було пацієнтів з первинно нефункціонуючим трансплантатом, тоді як у 2-й 3 трансплантати були видалені у зв'язку з повною відсутністю функції протягом 2 місяців після операції.

Усі трансплантати в 1-у добу після операції характеризувалися зниженою клубочковою фільтрацією (табл. 3).

Реципієнтам, у яких СКФ трансплантату перевищувала 20 мл/хв, гемодіаліз не проводили, тоді як її зниження менше 6 мл/хв вимагало проведення гемодіалізу. Крім цього, у пацієнтів 1-ї групи кількість сеансів гемодіалізу була значно меншою порівняно з такою у пацієнтів 2-ї групи: 5 (4–9) та 12 (9–14) відповідно. Чотирьом реципієнтам 2-ї групи з СКФ 6-20 мл/хв також знадобилося проведення кількох сеансів гемодіалізу в післяопераційному періоді.

Кількість проведених сеансів гемодіалізу залежало від ступеня ішемічного та реперфузійного пошкодження трансплантату та величини клубочкової фільтрації у 1 добу після операції. ПА надавав істотний позитивний вплив на початкову функцію трансплантату та терміни нормалізації їх азотовидільної функції.

У хворих 1-ї групи з первинною функцією трансплантату в 1-у добу після операції діастолічний кровотік значно (в 1,6 раза) перевищував такий у хворих 2-ї групи, а індекс опору в 1-й групі був суттєво нижчий, ніж у 2-й. Таким чином, у 1-й групі реципієнтів гемодинамічні показники трансплантатів були кращими, що, на нашу думку, обумовлено позитивним впливом плазмаферезу.

На 3 добу після операції у хворих 1-ї групи з первинною функцією трансплантата діастолічний кровотік і індекс опору залишалися практично незмінними, тоді як у 2-й групі на тлі незмінних значень індексу відзначено деяке наростання швидкості діастолічного кровотоку.

Наше дослідження не виявило статистично значущих відмінностей у першу добу між реципієнтами 1-ї та 2-ї груп з відстроченою функцією трансплантату за діастолічною швидкістю кровотоку та резистивним індексом. На 3 добу після операції між реципієнтами 1-ї та 2-ї груп з відстроченою функцією трансплантата встановлено статистично достовірні відмінності між групами за резистивним індексом. При цьому швидкість діастолічного кровотоку також була значно нижчою у хворих 2 групи.

Ці показники достовірно відображали стан внутрішньоорганного кровотоку та ступінь ішемічного ушкодження трансплантату, що впливав на термін нормалізації азотовидільної функції.

У нашому дослідженні при кольоровому допплерівському картуванні на тлі легкого ступеня ушкодження в кожному сегменті трансплантату візуалізувалося кілька міжчасткових та дугових артерій з добре вираженим діастолічним кровотоком.

Тяжкий ступінь ішемічного пошкодження трансплантату спостерігався у пацієнтів із відстроченою функцією. У цих випадках при кольоровому доплерівському картуванні візуалізувалися поодинокі міжчасткові артерії та практично не визначалися дугові артерії. Перфузія нирки була нерівномірною. За даними спектральної доплерографії відмічено зниження, а в деяких спостереженнях – повну відсутність діастолічного кровотоку. Відновлювальний період у таких пацієнтів носив затяжний характер, і до відновлення азотовидільної функції нирок потрібно проведення гемодіалізу. Спектральна доплерографія виявила достовірні відмінності між реципієнтами 1-ї та 2-ї груп за індексом опору.

Таким чином, СКФ у 1-у добу після операції, характер початкової функції та термін відновлення адекватної функції трансплантату безпосередньо пов'язані зі станом внутрішньониркової гемодинаміки.

Так, СКФ менше 6 мл/хв у 1 добу після операції вказувала на пролонговану течію гострого канальцевого некрозу, а швидкість її відновлення – на тяжкість ішемічного та реперфузійного пошкодження трансплантату.

При вираженому гострому канальцевому некрозі діастолічний кровотік у міжчасткових артеріях у 1-у добу післяопераційного періоду буває сильно знижений – аж до повної його відсутності. Ступінь зниження діастолічного кровотоку побічно відбиває вираженість ушкодження трансплантата. Саме тому до відновлення функції трансплантату з повною відсутністю діастолічного кровотоку потрібно більш тривале застосування підтримуючих сеансів гемодіалізу, ніж для трансплантату із частково зниженим кровотоком.

Високий індекс опору (Ri>0,9) при низькій швидкості кровотоків у міжчасткових артеріях у 1-у добу після операції є інформативним критерієм діагностики гострого канальцевого некрозу та вказує на неадекватне кровопостачання нирки. Низька СКФ (менше 6 мл/хв) протягом 1 доби після операції завжди була пов'язана з високим індексом опору. Проведені дослідження дозволили констатувати, що вихідна величина ШКФ з урахуванням початкової фази сечовиділення може бути використана для експрес-діагностики ішемічного ушкодження та прогнозування функції трансплантату.

Тривала ішемія трансплантата завжди супроводжується звуженням внутрішньоорганних судин різного ступеня виразності. Безсумнівно, найважливіше місце у розвитку вазоконстрикції займають постишемические і реперфузійні розлади, основу яких лежить накопичення іонів кальцію у клітині після відновлення кровотоку, що у основному і призводить до переповнення саркоплазматического ретикулуму кальцієм і порушення функції мітохондрій, котрий іноді розриву клітини.

Процедура плазмаферезу, проведена не пізніше 3-5 годин після операції, знижуючи тяжкість метаболічних порушень, покращує внутрішньоорганний кровотік, що дозволяє значно покращувати функціональний стан алотрансплантованої нирки.

Висновок. Результати цього дослідження можуть бути прямим доказом вираженого позитивного впливу плазмаферезу в ранньому післяопераційному періоді на стан внутрішньоорганного кровотоку, що дозволяє значно покращувати функцію трансплантованої нирки та скорочувати терміни нормалізації азотовидільної функції.

Динамічний контроль над внутрішньоорганним кровообігом ниркового трансплантата за допомогою дуплексної сонографії є ​​високоінформативним методом діагностики посттрансплантаційних ускладнень.

Література

1. Bronzatto E.J., Silva Quadros K.R., Santos R.L. та ін. Використовується функція графа в ренальному трансплантації recipients: ризик factors and impact on 1-year graft function: a single center analysis. Transplant. Proc. 2009; 41 (3): 849-851.
   
2. Yarlagadda S.G., Coca S.G., Formica R.N. Jr. та ін. Association між розрахованими функціями графства і логотипом і пацієнтом survival: systematic review and meta-analysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24 (3): 1039-1047.
   
3. Grosso G., Corona D., Mistretta A. та ін. Виконаний графт функція і тривалий термін виходу в кишеню transplantation. Transplant. Proc. 2012; 44 (7): 1879-1883.
   
4. Cicora F., Roberti J., Lausada N. та ін. Донор перекондиционируется з rabbit anti-rat thymocyte immunoglobulin ameliorates ischemia reperfusion injury in rat kidney transplantation. Transpl. Immunol. 2012; 27(1): 1–7.
   
5. Cicora F., Roberti J., Vasquez D. та ін. Переконцентрація донору з комбінацією tacrolimus і rapamacyn до зменшення ischaemia-reperfusion injury in rat syngenic kidney transplantation model. Clin. Exp. Immunol. 2012; 167 (1): 169-177.
   
6. Chatterjee P.K. Новий фармакологічний спосібдосліджувати ренал ischemia-reperfusion injury: a comprehensive review.Naunyn Schmiedebergs Arch. Pharmacol. 2007; 376 (1-2): 1-43.
   
7. Thuillier R., Renard C., Rogel-Gaillard C. та ін. Діяльність поліетилену glycol базується на розв'язання рішень на graft injury в experimental kidney transplantation. Br. J Surg. 2011; 98 (3): 368-378.
   
8. Zaouali M.A., Ben Abdennebi H., Padrissa-Altés S. et al. pharmacological strategies назавжди cold ischemia reperfusion injury. Експерт. Opin. Pharmacother. 2010; 11(4): 537-555.
   
9. Lam V.W., Laurence J.M., Richardson A.J. та ін. Хіпотермічний механізм розслаблення в прийнятому донор кінея переробка: систематична оцінка. J Surg. Res. 2013; 180(1): 176-182.
   
10. Hosgood S.A., Nicholson H.F., Nicholson M.L. Oxygenated kidney preservation techniques. Transplantation. 2012; 93 (5): 455-459.
    
11. Sutherland T., Temple F., Chang S. та ін. Sonographic avaluation of renal transplant complications. J Med Imaging Radiat Oncol. 201; 54(3): 211–218.
    
12. Mehrsai A., Salem S., Ahmadi H. та ін. Відомості про рецидивний index вимірювання в diagnosis acute rejection episodis, що свідчать про успішний kidney transplantation. Transplant Proc. 2009; 41 (7): 2805-2807.
    
13. Adibi A., Ramezani M., Mortazavi M., Taheri S. Color Doppler indexs в ранньому періоді після дитинства переробки і їх поєднання з функцією kidney на шість місяців до цього. Adv. Biomed. Res. 2012; 1:62.
    
14. Impedovo S.V., Martino P., Palazzo S. та ін. Визначення резистивного індексу в пацієнта і графа поширюється після дитинства переробки. Arch. Ital. Urol. Androl. 2012; 84 (4): 279-282.
    

Про авторів / Для кореспонденції

Автор для зв'язку: О. Б. Зулькарнаєв – доцент кафедри трансплантології, нефрології
та штучних органів ФУВ ГБУЗ МО МОНІКИ ім. М.Ф. Володимирського; e-mail: [email protected]

Схожі статті