Які препарати застосовують при лікуванні гострого лейкозу
Гострі мієлобластні лейкози (ГМЛ)
Злоякісні новоутворення системи лейкоцитів, що розвиваються внаслідок проліферації клону трансформованих клітин на ранніх стадіях мієлопоезу. Ці клітини домінують в кістковому мозку і крові та можуть інфільтрувати різні органи, порушуючи їх функцію. Етіологія невідома. Доведені фактори ризику: іонізуюча радіація і бензол, хіміотерапія (алкілуючі ЛЗ, інгібітори топоізомерази) в анамнезі, деякі вроджені захворювання (напр., синдром Дауна), інші клональні захворювання системи кровотворення (напр., МДС), наявність предиспонуючих мутацій. У дорослих складають ≈80 % гострих лейкозів. Медіана віку на момент постановки діагнозу становить ≈65 років.
Клінічна картина та типовий перебіг
1. Загальні прояви: лихоманка, слабкість.
2. Симптоми, пов’язані з анемією →розд. 15.1.
3. Симптоми, пов’язані з порушенням імунітету: зміни в ротовій порожнині (болючі афти або виразки, реактивація герпетичної інфекції, тяжка ангіна, навколозубні зміни), підвищена схильність до інфекцій, включаючи грибкові.
4. Прояви геморагічного діатезу: в основному кровотечі з ясен і носа, пурпура на шкірі і слизових; кровотечі із статевих шляхів і ШКТ.
5. Симптоми лейкостазу: (у ≈5 % хворих порушення мікроциркуляції, пов’язані з лейкоцитозом >100 000/мкл): порушення функції ЦНС (біль голови та головокружіння, шум у вухах, порушення зору, вогнищеві симптоми, порушення свідомості), задишка, дихальна недостатність, ДВЗ-синдром; рідко: пріапізм, ішемія міокарду або кінцівки.
6. Симптоми інфільтрації органів лейкозними клітинами (частіше при лейкозах моноцитарного ряду): плоскі висипання або вузлики в шкірі, інфільтрати, які схожі на гіпертрофію ясен, сплено- або гепатомегалія (у ≈30 % хворих), лімфаденопатія, зниження гостроти зору, симптоми запалення зовнішнього і внутрішнього вуха, різні симптоми уражень дихальних шляхів (включно з тяжкою дихальною недостатністю), серцева недостатність, порушення ритму серця, гематурія, болі в кістках і суглобах, остеонекроз, симптоми ураження центральної і периферичної нервової системи.
7. Болі в животі і симптоми подразнення очеревини: внаслідок інфекційних ускладнень, петехій в стінці кишківника, зумовленої інфільтратами кишкової непрохіднідності.
8. Клінічний перебіг: тяжкий; за умови відсутності адекватного лікування хворий помирає протягом декількох тижнів внаслідок ускладнень, передусім інфекційних та геморагічних.
Допоміжні дослідження
1. Загальний аналіз периферичної крові: лейкоцитоз (зазвичай помірно виражений, >100 000/мкл у ≈5–20 % хворих) або (рідше) лейкопенія, нейтропенія, анемія, тромбоцитопенія, наявність в мазку крові бластних клітин (характерний т. зв. лейкемічний провал — окрім переважаючої кількості бластних клітин спостерігаються нечисленні зрілі форми гранулоцитів; відсутні перехідні дозріваючі форми гранулоцитарного ряду, які наявні при лейкемоїдних реакціях і мієлопроліферативних захворюваннях).
2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку: аспіраційна біопсія — морфологічне дослідження, імунофенотипування, цитогенетичні та деякі молекулярні дослідження, трепанобіопсія (коли неможливо здійснити забір кісткового мозку шляхом аспірації).
3. Інші лабораторні дослідження: порушення згортання крові (ДВЗ-синдром при гострому промієлоцитарному лейкозі [ГПЛ] — підтипі ГМЛ), зростання активності ЛДГ в сироватці, гіперурикемія та гіперкаліємія внаслідок розпаду бластних клітин, псевдогіпоксемія, псевдогіпоглікемія та псевдогіперглікемія (артефакти у зразку крові, забір якої проводився при високому лейкоцитозі).
4. Візуалізаційні дослідження: РГ органів грудної клітки, УЗД черевної порожнини, ехокардіографія у хворих, у яких підозрюють захворювання серця або наявні фактори його ризику.
5. Люмбальна пункція: лише в разі підозри на ураження ЦНС.
Діагностичні критерії
ГМЛ діагностується у випадку, коли відсоток бластів (мієлобластів та їх еквівалентів: монобластів, промоноцитів і мегакаріобластів) при цитологічному дослідженні та імунофенотипуванні кісткового мозку або периферичної крові становить ≥20 % (при результаті 6–19 % діагностується мієлодиспластичний синдром [МДС]). Цитогенетичні порушення t(15;17), inv(16) і t(8;21) або наявність мієлоїдної саркоми дозволяють встановити діагноз ГМЛ, незважаючи на відсоток бластів. Необхідна для вибору терапії деталізація діагнозу базується на цитогенетичних і молекулярних дослідженнях.
Початкова оцінка групи ризику та прогнозу є необхідною для вибору оптимальної тактики, яка б давала максимальні шанси на одужання при мінімалізації ризику. При оцінці ризику смерті, залежного від токсичності хіміотерапії, основне значення має визначення функціонального стану хворого (ECOG →табл. 15.13-3) та наявності супутніх захворювань, частота і інтенсивність яких пов'язана з віком.
Основне значення при оцінюванні ризику резистентності до лікування та ризику рецидиву має визначення цитогенетичної та молекулярної характеристики:
1) сприятливий прогноз — t(15;17) при ГПЛ, t(8;21), inv(16) або t(16;16) (мутація KIT погіршує прогноз в цій групі), нормальний каріотип з біалельною мутацією CEBPA, нормальний каріотип з мутацією NPM1 без FLT3-ITD або співвідношенням FLT3-ITD до нормального FLT3 FLT3-ITD низьке );
2) проміжний прогноз — нормальний каріотип з мутацією NPM1 i FLT-3ITD високе (вищевказане співвідношення >0,5), нормальний каріотип з нормальним NPM1 без FLT-3ITD низьке , t(9;11), інші цитогенетичні зміни, не вказані при сприятливому і несприятливому прогнозі;
3) несприятливий прогноз — t(3;3), inv(3), t(6;9), t(v;11), –7, –5/del(5q), зміни (17p), комбіновані зміни каріотипу (≥3), моносомальний каріотип, t(9;22), мутації RUNX1, ASXL1, TP53, нормальний NPM1 та присутність FLT-3ITD високе , FLT3-ITD (відповідно до деяких класифікацій).
До групи несприятливого ризику відносять також: ГМЛ, асоційований з попереднім лікуванням (хіміо- і/або радіотерапія), ГМЛ з передуючим йому МДС та форми з первинною резистентністю до стандартного лікування з метою індукції ремісії.
Диференційна діагностика
Гострий лімфобластний лейкоз, мієлодиспластичні та мієлопроліферативні новоутворення з високим відсотком бластів, неходжкінські лімфоми, регенерація гематопоезу, особливо після хіміотерапії, після лікування Г-КСФ та в осіб з лікованим дефіцитом вітаміну B 12 .
Після встановлення точного діагнозу, факторів ризику та супутніх захворювань визначте план лікування, що б давав максимальні шанси на одужання при мінімальному ризику, який вже на початку повинен врахувати цільове проведення алоТГСК. Лікування слід проводити у відділеннях, які мають доступ до цитогенетичної і молекулярної діагностики та пристосовані до проведення інтенсивної терапії. Лікування з метою індукції ремісії є дуже подібним для різних підтипів ГМЛ за винятком ГПЛ;може бути необхідною його модифікація у залежності від супутніх захворювань та віку хворих. Лікування після досягнення ремісії натомість коригують залежно від групи ризику. Рекомендується терапія, що базується на співпраці різних медичних центрів.
1. Індукція ремісії: поліхіміотерапія, спрямована на якнайшвидшу і радикальну редукцію маси лейкемічного клону і відновлення нормального гемопоезу. Стандартно: антрациклін (даунорубіцин або ідарубіцин), цитарабін (Ara‑C) і, можливо, кладрибін або молекулярно спрямований ЛЗ. Регенерацію кісткового мозку і ремісію зазвичай досягають через 4 тиж. від початку терапії. Критерії повної ремісії (ПР): 100 000/мкл.
2. Консолідація ремісії: фаза лікування після досягнення повної ремісії, мета якої — ліквідувати мінімальну резидуальну хворобу (МРХ), тобто наявність лейкозних клітин, які вижили, у кількості, яку неможливо виявити з допомогою базових досліджень, і які виявляються лише з використанням проточної цитометрії або молекулярних методів; високі дози Ara-С з можливими модифікаціями; вибір оптимального методу консолідації слід базувати на групі ризику:
1) в групі сприятливого ризику рекомендують 3–4 цикли;
2) в групі проміжного та несприятливого ризику консолідацію обмежують таки чином, щоб забезпечити максимальну ПР та одночасно не відтермінувати проведення алоТГСК.
3. Лікування після консолідації при ПР1: має на меті профілактику рецидиву захворювання:
1) у хворих з групи несприятливого і проміжного прогнозу:
а) алоТГСК від спорідненого або неспорідненого, сумісного по системі HLA донора, а в разі занадто тривалих пошуків — від гаплоідентичного донора (при смертності, залежній від ТГСК до 15–20 %); у хворих віком >50 років або з супутніми захворюваннями розгляньте доцільність кондиціонування зниженої інтенсивності (RIC) або немієлоаблятивне;
2) у пацієнтів зі сприятливим прогнозом після досягнення ПР і проведення консолідації (→вище) проводьте моніторинг ремісії на рівні МРХ. Альтернативою є аутоТГСК після проведення 1–2 циклів консолідації. У разі наявності додаткових факторів, що обтяжують прогноз (мутація KIT в >25 % бластів, високий лейкоцитоз на момент постановки діагнозу, позитивна МРХ після консолідації), розгляньте доцільність алоТГСК в індивідуальному порядку.
4. Тактика в разі часткової ремісії (ЧР), резистентності до терапії першої лінії або рецидиву: при ЧР і пізніх рецидивах (>6 міс.) повторіть той самий цикл індукції ремісії, в інших випадках — застосуйте терапію другої лінії, що підібрана з урахуванням ознак захворювання та стану хворого (терапія в межах клінічних досліджень [у т. ч. аналоги нуклеозидів, моноклональні антитіла, епігенетична терапія, інгібітори кіназ] або схеми з високими дозами Ara-C); у всіх випадках намагайтесь досягнути ПР і провести алоТГСК. У хворих, які не пройшли відбір до інтенсивного лікування або не дали на нього згоду, застосуйте лікування у рамках клінічних випробувань нових ЛЗ або найкращу підтримуючу терапію ( →нижче ).
5. ГМЛ: лікування із застосуванням хіміотерапії, повністю транс-ретиноєвої кислоти і, можл., триоксиду миш'яку.
6. Хворі в похилому віці (>60 років): індивідуалізація терапії:
1) хворі в задовільному функціональному стані, без серйозних супутніх захворювань → розгляньте доцільність інтенсивної терапії, як у віці
2) хворі, які не пройшли відбір до стандартної інтенсивної терапії → розгляньте наступні варіанти: гіпометилюючі ЛЗ, терапія в межах клінічних досліджень, низькі дози цитарабіну, найкраща підтримуюча терапія ( → нижче ) з додатковим призначенням пероральних протилейкозних ЛЗ.
7. Супутня терапія має основне значення для ефективного лікування і виживання пацієнтів та являється єдиним методом лікування (за винятком клінічних досліджень) у хворих без ремісії, які не пройшли відбір до хіміотерапії або гіпометилюючих ЛЗ:
1) запобігання інфекціям завдяки ізоляції в спеціальному боксі і застосуванню хіміопрофілактики — фторхінолони, протигрибкові ЛЗ (напр., позаконазол), ацикловір у серопозитивних до ВПГ хворих; лікування інфекцій — із випередженням, раннє, емпіричне, в міру можливості — цільове, з урахуванням опортуністичної флори (нейтропенічна лихоманка →розд. 22.2.5 );
2) профілактика синдрому розпаду пухлини ( → розд. 22.2.6 ) — почніть перед застосуванням індукційної хіміотерапії;
3) гіперлейкоцитоз (>100 000/мкл) та лейкостаз — швидко почніть індукуючу хіміотерапію, а якщо виникнепотреба її відтермінувати або за наявності протипоказань до такого лікування застосуйте гідроксисечовину 50–60 мг/кг/добу до зниження лейкоцитозу до 10 000–20 000/мкл включно; розгляньте доцільність лейкаферезу у хворих із проявами лейкостазу; уникайте трансфузії ЕМ, а в разі необхідності повільно проводьте трансфузію ЕМ до часу зниження лейкоцитозу; лікуйте ДВЗ-синдром ( → розд. 15.21.2 );
4) анемія і тромбоцитопенія — у разі показань ( →розд. 24.22 ) проведіть трансфузію еритромаси і тромбомаси, збіднених лейкоцитами, а в разі необхідності — опромінених;
5) Г-КСФ — розгляньте доцільність застосування в індивідуальному порядку;
6) раціональне харчування, при необхідності ентеральне або парентеральне;
7) психологічна підтримка;
8) профілактика і лікування нудоти та блювання →розд. 22.2.2.
Моніторинг
Контрольні суб’єктивне та об’єктивне обстеження і дослідження морфології периферичної крові з лейкоцитарною формулою проводьте кожні 1–3 міс. протягом перших 2 років, пізніше — кожні 3–6 міс. протягом наступних 3 років. Також можна проводити моніторинг МРХ. При виявленні порушень морфології крові необхідно виконати аспіраційну біопсію кісткового мозку.
Прогноз залежить від групи цитогенетичного та молекулярного ризику, віку, супутніх захворювань та застосованої терапії. Найбільші шанси на одужання мають пацієнти у віці 40 %, а застосування алоТГСК дозволяє вилікувати >60 % пацієнтів. Результати лікування в цілій групі ГМЛ несприятливого ризику залишаються поганими. У хворих віком >60 років 5-річна виживаність становить
Гострий лейкоз
Гострий лейкоз (лейкемія) – це злоякісне онкологічне захворювання кровотворної системи з первинної локалізацією в кістковому мозку. Його подальше поширення спостерігається в периферичній крові, селезінці, лімфатичних вузлах та інших органах і тканинах.
Захворювання на гостру лейкемію складає 13 випадків на 100 000 населення в рік та всього 1-2% від усіх злоякісних новооутворень щорічно.
Гострі лейкози діляться на ряд видів, серед яких найбільше значення мають гострий лімфобластний (ГЛЛ) і мієлобластний (ГМЛ) типи. Їх класифікація залежить від того, які клітини стали початковими при розвитку захворювання.
Середній вік людей, які хворіють на гострий лімфобластний лейкоз складає всього 10 років. У старшого населення це захворювання зустрічається тільки у 20% хворих.
Лімфобластний є найбільш частим злоякісним новоутворенням в педіатричній практиці і становить 1/3 усіх пухлин. Відомо, що 5-річна виживаність в дитячому віці – 80%, в дорослому – 40%.
Що стосується гострого мієлоїдного, то середній вік хворих становить близько 65 років. Але на жаль, з кожним роком захворюваність зростає з 1,8 випадку на 100 000 населення у дітей і до 17,7 на 100 000 населення старше 65 років. При гострому мієлолейкозі 5-річна виживаність у осіб молодше 20 років становить 50%, у осіб старше 60 років – менше 20%.
Причини розвитку гострого лейкозу
Епідеміологічні дослідження гострих лейкозів вивчали безліч можливих причин, що могли б привести до цього захворювання. Але тільки єдиний фактор навколишнього середовища (іонізуюче випромінювання) в значній мірі пов’язаний з гострими лейкозами. Ступінь ризику залежить від дози опромінення, тривалості та віку людини на момент впливу. Дослідження продемонструвало взаємозв’язок між ступенем опромінення і виникненням лейкемії. Потенційний вплив іонізуючого випромінювання на дітей може виникнути до зачаття, під час вагітності або в післяпологовий період.
Було виявлено, що більшість чинників ризику навколишнього середовища непослідовно пов’язані з будь-якою з форм гострого лейкозу.
Таким чином, крім іонізуючого випромінювання, до них можна віднести:
- генетичну схильність;
- несприятливі екологічні фактори;
- значна кількість канцерогенів в повсякденному житті (зокрема, пестициди, бензол)
- лікарські засоби (наприклад, хлорамбуцил, циклофосфамід та ін.);
- вживання алкоголю і заборонених наркотиків;
- паління;
- інші гематологічні захворювання.
Також, вчені не виключають можливості інфекційних чинників ризику (вірус Епштейна-Барра, Ретровірус HTLV), репродуктивного анамнезу матері, перебіг вагітності, генетичних дефектів і хромосомних аномалій.
Патофізіологія
Під впливом вищеописаних етіологічних факторів в організмі людини відбуваються соматичні мутації клітин-попередниць кровотворної та лімфоїдної тканин.
Перший етап утворення лейкемій починається з мутації родоначальної клітини, яка набуває здатність швидко проліферирувати. Внаслідок цього процесу утворюються клітини, що є їх клоном.
На етапі формування першої копії, пухлина зберігає здатність до подальшої диференціації (доброякісний пухлинний ріст). Згодом, в первинному лейкозному клоні відбуваються численні мутації і зміни в структурі. В результаті вони не тільки активно проліферують, а й втрачають здатність до диференціювання (злоякісного пухлинного росту).
І у дітей і у дорослих гострий лейкоз може проявлятися надзвичайно високим числом бластів; явище, відоме як гіперлейкоцитоз. Дихальна недостатність, внутрішньочерепна кровотеча і важкі метаболічні порушення часто виникають при гострих гіперлейкоцітарних лейкозах (АГЛ) і є основними детермінантами спостерігаємої високої ранньої смертності (від 20% до 40%).
Процес, що приводить до цих ускладнень, давно відомий як лейкостаз, але біологічні механізми, що лежать в основі його розвитку і прогресування, залишаються неясними. Традиційно лейкостаз пов’язують з накопиченням лейкозних бластів в мікроциркуляції, і його лікування спрямоване на швидке зниження лейкоцитоз.
Класифікація
Морфологічним субстратом гострого лейкозу є незрілі бластні клітини – недиференційовані або малодиференційовані. Французько-американо-британською групою вчених (FAB) подано класифікацію мієлоїдного лейкозу. Вона ділить ГМЛ на 8 підтипів (від M0 до M7). А лімфоцитарний лейкоз по FAB поділяють на 3 типи (від L1 до L3). Така класифікація заснована на морфології і цитохімічному фарбуванні бластів.
М0 – визначає гострий мієлобластний лейкоз з бластичними клітинами, що не диференціюються.
Найчастіше діагностується у зрілого покоління. Становить приблизно 5-10% всіх хворих з ГМЛ. Аспірований червоний мозок з кісток, гіперклітковий і містить значну кількість лейкозних бластів. Вони являють собою округлі клітини малого і середнього розміру з ексцентричним ядром площинної форми.
М1 – визначає гострий мієлобластний лейкоз, при відсутності дозрівання бластів. Спостерігається у всіх вікових групах, з найвищою захворюваністю у дорослих і дітей молодше року. Лейкоцити приблизно у 50% пацієнтів збільшені. Мієлопероксидази або суданський чорний B забарвлюють більш ніж в 3% бластів, що вказує на диференціювання гранулоцитів.
М2 – гострий мієлобластний лейкоз з ознаками дозрівання бластів. Симптоми M2 AML аналогічні типу M1. Лейкоцити збільшуються у половини пацієнтів. Мієлобласти зазвичай виявляються в мазках крові і можуть бути переважаючим типом клітин. Кістковий мозок гіперклітковий.
M3 – гострий лейкоз проміелоцітарний. Середній вік і виживаність становить близько 18 місяців і зустрічається у більш молодих людей. M3 представляє особливий інтерес, оскільки він призводить до злиття гена рецептору ретиноєвої кислоти альфа (RAR-альфа) на хромосомі 17 з одиницею транскрипції, званої PML (для промієлоцитарного лейкозу) на хромосомі 15.
М4 – гостра мієломоноцитарна лейкемія. Кількість лейкоцитів, в більшості випадків, збільшується за рахунок моноцитарних клітин (монобластами, тромбоцитами, моноцитами) до 5000/л і більше. Анемія і тромбоцитопенія присутні практично у всіх випадках. Кістковий мозок відрізняється від M1, M2 і M3 тим, що моноцитарні клітини перевищують 20% неерітроідних ядрових клітин.
М5 – гостра моноцитарна лейкемія. Поширеними симптомами вважаються слабкість, кровотеча і дифузний еритематозний шкірний висип. Часто спостерігається екстрамедулярна інфільтрація легенів, товстої кишки, мозкових оболонок, лімфатичних вузлів, сечового міхура і гортані, а також гіперплазія ясен. Одним з критеріїв діагностики M5 є те, що 80% або більше всіх неерітроідних клітин в кістковому мозку – це моноцитарні клітини. (Характеризується наявністю всіх стадій розвитку моноцитів, монобластів, промоноцитів, моноцитів).
М6 – гостра еритролейкемія. Рідкісна форма лейкемії, яка в першу чергу вражає периферичні клітини. Випадки у дітей не спостерігались. Найчастіший прояв – кровотеча. Домінуюча зміна периферичної крові – це анемія з пойкілоцитозом і анизоцитозом. Ядерні еритроцити демонструють аномальну конфігурацію ядра. Лейкоцити і тромбоцити зазвичай зменшені. Діагноз еритролейкемії може бути поставлений, якщо більше 50% всіх ядерних клітин кісткового мозку – еритроїдні, а 30% або більше всіх, що залишились з неерітроідних клітин є бластними клітинами.
М7 – гостра мегакаріобластна лейкемія (AMkL). Зустрічається рідко, характеризується трансформацією хронічного гранулоцитарного лейкозу (ХГЛ) і мієлодиспластичного синдрому (МДС). Біопсія кісткового мозку показує збільшення кількості фібробластів, а також наявність більш ніж 30% бластних клітин.
Морфологічна FAB (French-American-British) класифікація гострого лімфобластного лейкозу:
* L1 – гострий лімфобластний лейкоз з малими розмірами бластів (частіше діти).
* L2 – гострий лімфобластний лейкоз з великими розмірами бластів (частіше у дорослих).
* L3 – гострий лімфобластний лейкоз з бластними клітинами типу клітин при лімфомі Беркітта.
Клінічні симптоми
Гострий лейкоз може протікати без симптомів або мати досить гострий початок. Починається все з інтоксикаційного синдрому внаслідок підвищеного розпаду лейкозних клітин. Проявляється зниженням маси тіла, занепад сил, загальна слабкість, сонливість, зменшення апетиту, нудота, блювота, головний біль, висока температура (неопластична лихоманка), пітливість (особливо вночі). В цілому картина захворювання має певні синдроми, серед яких:
Імунодефіцитні (обумовлені різким порушенням клітинного і гуморального імунітету через функціональну неповноцінність лейкоцитів). Може проявлятися ангіною, пневмонією і наявністю інших інфекції (бактеріальні, вірусні, грибкові).
Гіперпластичний обумовлений лейкозною інфільтрацією тканин і представлений збільшенням лімфатичних вузлів, піднебінних мигдалин, печінки і селезінки (гепатоліенальний синдром).
Геморагічний (в результаті зменшення кількості тромбоцитів, підвищення проникності судин і порушення коагуляції). Може проявлятися підшкірними крововиливами та носовими, шлунковими, кишковими, нирковими, легеневими кровотечами.
Анемічний синдром (обумовлений зниженням кількості клітин червоного кровотворного паростка). Представлений слабкістю, запамороченням, шумом у вухах, потемніння в очах, блідістю шкіри, тахікардією.
Також присутні другорядні симптоми і синдроми, які спостерігаються не у всіх груп пацієнтів, серед них:
– Кістково-суглобовий – біль кісток і суглобів.
– Виразко-некротичний – стоматити, гінгівіти, тонзиліти.
– Ураження сечостатевої системи – збільшення і ущільнення яєчок або яєчників, порушення сечовипускання, можливі гематурія, маткові кровотечі.
– Ураження органів травлення – дисфагія і обструкція стравоходу, ознаки виразкової виразки шлунка, некротизирующего ентероколіту.
– Ураження нирок – протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, ознаки гострої ниркової недостатності.
– Ураження легень – кашель, кровохаркання, задишка, хрипи, ознаки дихальної недостатності.
– Ураження серця – ознаки міокардиту, ексудативного перикардиту, аритмії.
– Ураження шкіри – поява лейкеміди – щільних інфільтратів (вузлів) різного кольору, які часто супроводжуються сверблячкою.
Діагностика гострого лейкозу
Далеко не завжди гострий лейкоз проявляється на ранніх стадіях розвитку, так як його симптоми не вважаються специфічними і можуть говорити про ряд інших станів. Тому, досить часто, про хвороби пацієнти дізнаються на пізніх стадіях, так як вчасно не звертаються до лікарів.
Основними критеріями діагностики вважаються:
– наявність гіперпластичного, анемічного, геморагічного, інфекційно-токсичного синдромів;
– зменшення еритроцитів, тромбоцитів, наявність бластів в клінічному аналізі крові;
– бластна метаплазія, редукція еритроїдного, гранулоцитарного і мегакариоцитарного паростків в мієлограммі і трепанобіоптатеподвздошной кістки.
Існують передові і точні методи встановлення типів лейкемії, але вони дорогі і недоступні в більшості лікарень країн, що розвиваються. Таким чином, були запропоновані альтернативні методи.
Варіант заснований на морфологічних властивостях зображень кісткового мозку.
( https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0933365712000450 ) Захворювання характеризується проліферацією незрілих клітин (бластів) кісткового мозку. Їх відсоток необхідний для діагностики гострого лейкозу і встановлюється на рівні 30% або більше.
Крім того, нещодавно представлені системи класифікації знизили кількість бластів до 20% для багатьох типів лейкемії і не потребують будь-якого мінімального відсотка при наявності певних морфологічних і цитогенетичних ознак.
Прогноз
При гострих лейкозах прогноз для життя, працездатності та одужання – не дуже сприятливий для дорослого населення. Але в дитячому віці частота ремісій значно більше, ніж у людей похилого віку. Втім, адекватна терапія здатна привести до тривалої відсутності захворювання і навіть до лікування. При цьому, одужанням вважається відсутність рецидиву захворювання протягом 5 років.
Лікування хвороби
Завдяки впровадженню міжнародних протоколів лікування гострих лейкозів, виживаність дітей у віці до 18 років на сьогоднішній час досягла 85%.
Гострий лейкоз – злоякісний онкологічних процес, що вражає значну частину населення світу. Різні типи і підтипи гострого лейкозу вимагають різного лікування. Щоб призначити правильну терапію, лікар повинен правильно визначити тип або підтип лейкемії.
Що стосується медикаментозної терапії, то вона полягає в застосуванні цитостатичних препаратів і здійснюється декількома схемами. Етапи такого лікування складаються з наступних стадій:
Індукція ремісії. Проводять за допомогою курсів (1-3) поліхіміотерапії (комбінації препаратів, що діють на різні фази мітозу клітин) і викликають ремісію захворювання.
Консолідація. Закріплення ремісії шляхом введення препаратів, які сприяли сприятливому ефекту лікування під час першого етапу.
Підтримуюча терапія – проводиться під час гострих лімфобластних лейкозах.
Профілактика рецидиву протягом 2-х з використанням цитостатичних препаратів.
Цитостатична терапія при гострому лімфобластному лейкозі, під час індукції ремісії, складається з застосування Вінкрістіну, Преднізолону, L-аспарагіназу, Доксорубіціну. Ці препарати вважають токсичними та мають негативний вплив на організм людини, але альтернатива їм відсутня. Тому цитостатики слід застосовувати в малих дозах. Для профілактики нейролейкемії проводять спинномозкові пункції з введенням метотрексату, ціторабіну, дексаметазону.
Цитостатична терапія гострого мієлобластного лейкозу при індукції ремісії включає в себе протипухлинний засіб групи антиметаболітів – цитарабін і цитотоксичний антибіотик даунорубіцин. А що підтримуючими препаратами є цитарабін і циклофосфамід.
В якості консолідації ремісії використовують високі або середні дози цитарабіну
У разі неефективності стандартного лікування, шанс на одужання хворого може дати трансплантація кісткового мозку. Цей метод допомагає оновити роботу кровотворної системи після лікування. Види:
– Алогенна трансплантація (від родича або нерідного донора, які сумісні за системою HLA).
– Сингена трансплантація (від однояйцевого близнюка).
– Аутологічна трансплантація (пересадка кісткового мозку хворого, який раніше був заготовлений в період ремісії).
– Трансплантація з використанням пуповинної крові
Основні показання до алогенної трансплантації: гострий мієлобластний і лімфобластний лейкоз, хронічний мієлолейкоз, аутологічний – друга лінія лікування лімфом, перша лінія лікування множинної мієломи.
Протипоказаннями до трансплантації є: вік хворого старше 50 років, систолічна дисфункція серця (фракція викиду лівого шлуночка <40%), порушення функції печінки, поганий соматичний стан, психічні розлади.
У підготовці матеріалу брав участь:
